Therapie der Krampfadern – Übersicht
Eine Heilung der Krampfadern-Erkrankung ist nicht möglich. Die therapeutischen Möglichkeiten umfassen:
Eine absolute Priorität für eine bestimmte Behandlungsmethode kann nicht abgeleitet werden. Grundsätzlich ist immer und in jedem Stadium der Erkrankung auch unter Berücksichtigung der Komplikationen eine konservative Therapie möglich. Dabei ist zu beachten, dass der Effektivität konservativer Maßnahmen in bestimmten Situationen, bei bestimmten Befunden und bei Kompressionsmaßnahmen insbesondere unter Berücksichtigung des Faktors Alter und begleitender sonstiger Erkrankungen, Grenzen gesetzt sind. Eine eigentliche Sanierung der Varikose ist daher nach Möglichkeit anzustreben Bei Insuffizienz der Stammvenen sowie der Perforans-Venen ist die operativen Sanierung der Varikose die Therapie der Wahl.
Die konservative Therapie umfasst:
- Kompressionsverbände
- Medizinische Kompressionsstrümpfe
- Medikamente
Kompressionstherapie
Kompressionsverbände und die für die Dauertherapie effektiveren Kompressionsstrümpfe sind geeignet die genannten Therapieziele in ausreichendem Maße zu erreichen. Um das angestrebte Ziel, die Verbesserung der venösen Hämodynamik am erkrankten Bein mit Kompressions-strümpfen zuverlässig und dauerhaft zu erreichen, sind hohe Qualitäts-anforderungen an die Normierung, Fertigung und Kontrolle von Kompressionsstrümpfen zu stellen. Neben der Kontrolle von materialabhängigen Faktoren ist die fachliche ärztliche Kontrolle der sachgerechten Anpassung und der medizinischen Wirksamkeit der medizinischen Kompressionsstrümpfe, nicht zuletzt wegen der hohen Kosten dieser Therapie, unverzichtbar Verlässliche Untersuchungen zur medikamentösen Therapie bei primärer Varikose im unkomplizierten Stadium liegen nicht vor. Aus theoretischen Überlegungen kann davon ausgegangen werden, dass peroral einzunehmende oder auch lokal applizierbare Medikamente, wenn überhaupt, nur marginal verbessernden Einfluss auf die pathophysiologischen Vorgänge im Zusammenhang mit der primären Varikose, nehmen können. Der Applikation von ödem-protektiven und diuretischen Substanzen kommt nur eine additive Bedeutung neben der im Vordergrund stehenden Kompressionsbehandlung zu.
Die Verödungsbehandlung
Die wesentliche Bedeutung der Verödungstherapie liegt in der Behandlung von Seitenast-Varizen sowie Besenreiser- und Retikulären Varizen. Die Verödung von Besenreiser- und Retikulären Varizen stellen i.d.R. keine medizinische Indikation dar (Ausnahme offene Varizenblutung aus retikulären Varizen). Das Prinzip der Verödungsbehandlung besteht darin, durch Injektion einer gewebetoxischen Flüssigkeit in eine Varize einen lokalen Endothelschaden zu erzeugen und durch eine begleitende Kompressionsmaßnahme ein ,,veröden“ des Venenabschnittes zu erzielen. Die Verödung von Perforansvenen oder der Mündungsbereiche von Vena saphena magna oder parva gilt wegen der Gefahren für das tiefe Venensystem galt bis vor kurzem als obsolet.
Die Verödungsbehandlung der Stammvenen hat sich mit der Entwicklung der intraoperativen ultraschall-gezielten Technik zusammen mit einem aufgeschäumten Verödungsmittel als viel versprechend gezeigt, insgesamt aber bei Venen unter 15 mm im Durchmesser. Wegen der außerordentlich hohen Rezidivrate von mehr als 50%, bei größeren Venen ist diese Methode nicht als erste Wahl anzusehen und soll nur in Ausnahmefällen, etwa als Palliativmaßnahme zur Anwendung kommen. Unter Beachtung der Indikationen und (relativen) Kontraindikationen sowie sachgerechter Durchführung stellt die Verödungstherapie ein effektives, kostengünstiges und komplikationsarmes Behandlungsverfahren dar.
Operative Behandlung
Die chirurgische Behandlung von Krampfadern besteht in der Ausschaltung des Rückflusses und deren Verbindungen zum tiefen Venensystem durch Krossektomie, verschiedene Formen der Resektion und Unterbrechungen insuffizienter Verbindungsvenen durch:
- Krossektomie,
- Stripping der Stammvenen
- Phlebektomie der Seitenvarikosen
- Verschiedene Formen der Resektion und Unterbrechungen insuffizienter Vv. perforantes (Perforansligatur)
- Endovaskuläre thermische Ablation (Laser, Radiofrequenz, Dampf)
Erweiterte chirurgische Maßnahmen bei Ulcus cruris
Bei Vorliegen konsekutiver trophischer Störungen gewinnt die Faszienchirurgie neben lokalen chirurgischen Maßnahmen beim Ulcus cruris zunehmend an Bedeutung. Dies gilt auch für die Behandlung des postthrombotischen Syndroms.
Operationen am tiefen oder Leitvenensystem umfassen die venöse Thrombektomie, Umleitungs-operationen und Ersatzplastiken in der Tumorchirurgie. Weiterhin kommen bei chronischen Erkrankungen in ausgesuchten Fällen Lappenrekonstruktionen, Klappenplastiken oder Transpositionsoperationen zum Einsatz. Angiodysplasien bedürfen der interdisziplinären Diagnostik und Therapie.
Zielsetzung der operativen Behandlung
Das Ziel der operativen Behandlung besteht in der Normalisierung oder Besserung der venösen Funktionen, in der Besserung oder Beseitigung von Stauungsbeschwerden, in der Abheilung oder Senkung der Rezidivrate von venösen Ulcera und anderen Formen trophischer Störungen sowie der Verhinderung von weiteren Komplikationen (z.B. Varikophlebitis, sekundäre Leitveneninsuffizienz, arthrogenes Stauungssyndrom, Varizenblutung).
Dieses Ziel kann durch verschiedene operative Maßnahmen erreicht werden. Die Eingriffe sollen so wenig invasiv wie möglich gestaltet werden, ohne Kompromisse im Bereich der
insuffizienten transfaszialen Verbindungen einzugehen, die zu einem Anstieg der Rezidivrate führen können. Die Anwendung gewebeschonender Operationstechniken schließt die Beachtung lymphologischer und kosmetischer Gegebenheiten ein.
Indikation
Die Indikation zur Operation ist gegeben, wenn eine Besserung von Beschwerden und Komplikationen erwartet werden kann. Dabei sollen Aufwand und Gefahren des Eingriffs
in einem vertretbaren Verhältnis zum erwarteten Erfolg stehen. Dies ist in der elektiven Chirurgie der primären und sekundären Varikose von besonderer Bedeutung. Die Patientenaufklärung muss Rechnung tragen.
Die Indikation zur Operation der primären Varikose orientiert sich an den anatomischen und pathophysiologischen Gegebenheiten. Sie besteht bei dem Nachweis insuffizienter
transfaszialer Kommunikationen des oberflächlichen mit dem tiefen Venensystem und/oder in hämodynamisch gestörten Venenabschnitten. Das trifft für folgende Formen der primären Varikose zu:
- Komplette und inkomplette Stammvarikose der V.saphena magna und parva
- Transfasziale Varikose der V.accessoria lateralis (gegebenenfalls anderer großer Seitenäste)
- Perforansvarikose
Eine Operationsindikation besteht zusätzlich bei Komplikationen wie der aszendierenden Varikophlebitis und Varizenblutung, weiterhin bei geplanten Eingriffe an den unteren
Extremitäten. Andere Formen der Varikose sind hämodynamisch oft nicht relevant. Die Indikation zur operativen Behandlung wird dabei unterschiedlich gestellt. Dagegen ist
bei der Besenreiservarikose der Sklerosierungstherapie der Vorzug zu geben.
Bei sekundären Varizen im Rahmen des postthrombotischen Syndroms ist nur dann eine Operationsindikation gegeben, wenn deren Kollateralfunktion und die Verschlechterung
der Hämodynamik durch funktionelle Ausschaltung präoperativ ausgeschlossen ist.
Die Indikation zur Faszienchirurgie ergibt sich beim Vorliegen schwerer trophischer Störungen, wie der Dermatoliposklerose und dem Ulcus cruris. Die Differentialindikationen sind sowohl in Bezug auf die Art der zugrundeliegenden Venenerkrankung als auch auf die Methode (Fasziotomie, Fasziektomie, andere Formen der Faszienchirurgie) noch Gegenstand der Forschung. Die Fasziotomie kann konventionell oder endoskopisch durchgeführt werden und führt zu einer beschleunigten Abheilung von venösen Ulcera. In schweren Fällen der Mikrozirkulationsstörung kann eine Faszienresektion unter Mitnahme des gesamten trophisch geschädigten Gewebes erforderlich sein. Beim Ulcus cruris können lokale chirurgische Maßnahmen indiziert sein.
Bei der aszendierenden Varikophlebitis kann sich die Indikation zur dringlichen oder aufgeschoben dringlichen Operation ergeben. Die Indikation zur Frühoperation kann gestellt werden, wenn eine Stammvarikose vorliegt, bei der zum Diagnosezeitpunkt noch keine Komplikationen bestehen. Die klinische Entwicklung einer Stammvarikose ist zwar im Einzelfall nicht vorhersehbar, aber durch zunehmende Volumenenbelastung besteht die Gefahr einer sekundären Leitveneninsuffizienz. Da mit zunehmender Einschränkung der venösen Pumpleistung die Inzidenz der Ulzera ansteigt, erscheint es sinnvoll, den Circulus vitiosus frühzeitig zu unterbrechen.
Kontraindikationen
Absolut:
- Akute tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose (Phlebothrombose).
- Hämodynamisch relevante Kollateralfunktion von Venensegmenten (z.B. beim postthrombotischen Syndrom).
- Suffiziente Stammvenen und suffiziente Anteile von Stammvenen, soweit sie als Transplantatmaterial für koronare oder periphere Gefäßrekonstruktionen in Frage kommen.
Relativ:
- Schwere Allgemeinerkrankung
- Bettlägerigkeit
- Störung der Hämostase
- Arterielle Verschlußkrankheit nach Schweregrad
- Lymphödem (strenge Indikationsstellung unter Berücksichtigung
pathophysiologischer Kriterien).
Temporär:
- Einschränkung der allgemeinen Operabilität
- Varikose in der Schwangerschaft (Ausnahme aszendierende Varikophlebitis)
- Infektionen im Operationsgebiet
Kontraindikation zur Fasziotomie:
1. Akute lokale Infektion
2. Ulcera nicht venöser Genese
Präoperative Diagnostik
Die Indikationsstellung basiert auf der Anamnese, Inspektion und Palpation sowie auf dem Nachweis klappeninsuffizienter Venenabschnitte (z.B. mittels Dopplersonographie). Ist ein operativer Eingriff geplant, so ist das oberflächliche und tiefe Venensystem suffizient zu untersuchen. Als bildgebende Verfahren stehen dabei die aszendierende Preßphlebographie die Varikographie und/oder die Duplexsonographie zur Verfügung.
Operationsverfahren
Crossektomie
Die Unterbrechung der saphenofemoralen bzw. der saphenopoplitealen Konfluens (Verbindung) wird als Krossektomie bezeichnet. Sie umfasst die Abtragung des Mündungssegmentes mit Unterbindung aller Seitenäste und die Zentralligatur der Stammvene an der Einmündung in das tiefe Venensystem. Die korrekte Durchführung der Krossektomie vermeidet operationstechnisch bedingte Rezidive weitgehend. Eine Unterbrechung von separat in Krossennähe in die Leitvene einmündender Aste wird genauso empfohlen wie die Präparation und Durchtrennung bis zu ihrer nächsten Aufzweigung.
Die intra-präoperative sonomorphologische Darstellung erleichtert die exakte Präparation und macht auf die häufigen anatomischen Varianten des Venensystems aufmerksam.
Der operative Zugang zur Mündungsregion der V.saphena parva und ihre bündige Ligatur kann sich schwierig gestalten. Die Bauchlage wird allgemein bevorzugt. Von der Mehrheit
der Gefässchirurgen wird zur Verminderung von Rezidiven die möglichst mündungsnahe Ligatur angestrebt. Die Frage der Unterbindung der Muskelvenen ist zur Zeit noch nicht
eindeutig geklärt. Die operationstechnischen Ansprüche an diesen wesentlichen Teil der Varizenoperation werden oft unterschätzt.
Ausschaltung der Vene (Stripping, EVLT, VNUS)
Stripping
Die Resektion der V.saphena magna oder parva kann, je nach Lage des distalen Insuffizienzpunktes, partiell oder komplett durchgeführt werden. Gesunde Venensegmente
sollten nicht entfernt werden.
Hingegen besteht die Tendenz, auch dann nur partiell zu strippen, wenn der distale Anteil der Stammvene insuffizient ist. Das geschilderte Vorgehen mindert die Inzidenz von
Sensibilitätsstörungen. Für inkomplette Formen der Stammvarikose, bei denen der proximale Insuffizienzpunkt distal der Krossenregion liegt, ist eine Segmentresektion ausreichend.
Laser
Im Allgemeinen erfolgt die Resektion im „Stripping-“ Verfahren. In den letzten Jahren wurden eine neue Methoden zur Behandlung von Venenleiden entwickelt. Das Grundprinzip besteht darin, über eine Punktion ohne größere Patientenbelastung in örtlicher Betäubung, die Venen entweder mit einer sehr dünnen Laserfaser oder Radiofrequenzsonde (VNUS) von innen heraus zu verschließen. Bei der Laser-Anwendung (ELVeS) wird nach Punktion der Vena saphena am distalen Insuffizienzpunkt unter Duplexkontrolle per Seldinger- Technik eine Laserfaser unter ständiger Farbultraschall-kontrolle bis in die Leistenregion vorgeschoben. Beim langsamen gleichmäßigen Zurückziehen unter Lasereinsatz wird dann die Venenwand von innen verbrannt. Die Laserlichtimpulse dauern nur jeweils eine Sekunde, bis es aufgrund der Erhitzung zur Schrumpfung der Venenwand an dieser Stelle führt. Die Vene verschließt sich nach wenigen Tagen. Sonst häufig zu beobachtende Blutergüsse am Oberschenkel treten bei endovenösen Lasertherapie nicht auf.
Mehr Information zur Laserbehandlung
Exhairese von Seitenästen
Die Seitenastexhairese (Phlebektomie) wird in atraumatischer Technik über kleinstmögliche Hautinzisionen mittels feiner Klemmen oder hierfür speziell entwickelter Instrumente vorgenommen. Die chirurgische Entfernung von insuffizienten Seitenästen hat ihre Vorteile. Im Einzelfall kann die Kombination mit einer nachfolgenden Sklerosierungstherapie sinnvoll sein.
Ausschaltung der Vv. Perforantes über die Bedeutung insuffizienter Perforantes wird kontrovers diskutiert. Für die trophischen Störungen, die am häufigsten supramalleolär auftreten, spielen die Cockett‘schen Vv. perforantes eine große Rolle. Ziel der Dissektion ist neben der Ausschaltung der insuffizienten Verbindungsvenen die Schonung trophisch geschädigter Haut um langwierige Heilungsverläufe zu vermeiden. Eine präoperative Abheilung von Ulcera wird heute nicht mehr gefordert. Folgende Operationstechniken stehen zur Verfügung:
- Selektive epi-oder subfasziale Ligatur
- Nichtselektive Dissektion
- Endoskopische Dissektion
- Endovaskuläre Laserablation
Bei gesunder Haut und unilokulärer Perforansinsuffizienz ist die selektive Unterbrechung derzeit das komplikationsärmste Verfahren. Die radikale Freilegung aller Vv. perforantes
des Unterschenkels nach Linton ohne Rücksicht auf ihre pathophysiologische Bedeutung und die Hautsituation wird heute nicht mehr empfohlen. Die endoskopische Operation
erweitert das Spektrum der therapeutischen Möglichkeiten. Sie wird in Blutleere untern direkter Sicht oder videoassistiert durchgeführt. Eine endgültige Validierung der Methode
steht noch aus. Voraussetzung zur Anwendung dieser Verfahren sind trophische Störungen der Haut oder der Nachweis multipler insuffizienter Vv. perforantes.
Operatives Vorgehen bei Rezidivvarikose
Unter dem Begriff „Rezidivvarikose“ werden im weitesten Sinne Krampfadern verstanden, die in einem zuvor behandelten Gebiet auftreten. Sie kann sowohl operationstechnisch
als auch krankheitsbedingt sein. Im Bereich der Stammvenen handelt es sich häufig um einen Saphenastumpf infolge unvollständiger oder unterlassener Krossektomie. Eine
belassene Vena saphena kann Folge eine anatomischen Variante (z.B. Doppelung oder Mehrfachteilung) sein.
Beim langen Stumpf einer Stammvene wird die Krossektomie nachgeholt. Der kurze Stumpf erfordert eine mündungsnahe Korrektur durch einen Zugang außerhalb des Narbengebietes. Es handelt sich dabei um einen anspruchsvollen Eingriff, der entsprechende Erfahrung voraussetzt. Angesichts des erhöhten Operationsrisikos bei Rezidiv-Eingriffen ist die Indikation streng zu stellen. Alternative Behandlungsmethoden (Sklerotherapie) sollten in Betracht gezogen werden.
Anästhesie
- Spinalanästhesie
- Tumeszenzanästhesie
- Lokalanästhesie
- Allgemeinnarkose
Nachbehandlung eines Routinefalles im Spital:
- p.o. Tag: Entfernung des Verbandes und Anlegen des Kompressionsstrumpfes
12. p.o. Tag: Nähtenentfernung
Mögliche Komplikationen während der Operation (Krossektomie, Stripping, Phlebektomie) :
- Blutung
- Gefäßverletzung (A.u.V. femoralis und poplitea)
- Nervenläsion (N. peroneus, tibialis, saphenus und suralis
- Verletzung der Lymphwege
Nach einer Operation :
- Nachblutung, Hämatom
- Lymphfistel, Lymphzyste, Lymphödem
- Wundheilungsstörung, Nekrose
- Infektion
- Kompartmentsyndrom durch strangulierende Verbände
- Thromboembolische Komplikationen
- Thrombophlebitis
- Pathologische Narbenbildung
- Pigmentierungsstörungen, Besenreiser, Matting
Dauer des Spitalsaufenthalt:
Endovaskulärer Verfahren Tageschirurgie mit Sofortmobilisierung
Stripping: Tageschirurgie oder bis 2 Tage je nach Alter/Verlauf bzw Spital
