Therapie der Venenerkrankungen
Mikrophlebektomie
Die Phlebektomie besteht in der Ausschaltung teile der Venen die nicht mehr funktionieren uniezierenden Venen sowie der Verschluss mittels Laser oder anderen Verfahren.
Bei Vorliegen von trophischer Störungen hat die Faszienchirurgie neben lokalen chirurgischen Maßnahmen beim Ulcus cruris zunehmend an Bedeutung gewonnen. Dies gilt auch für die Behandlung des postthrom-botischen Syndroms. Operationen am tiefen oder Leitvenensystem umfassen die venöse Thrombektomie, Umleitungsoperationen und Ersatzplastiken in der Tumorchirurgie. Weiterhin kommen bei chronischen Erkrankungen in ausgesuchten Fällen Klappenrekonstruktionen, Klappenplastiken oder Transpositions-operationen zum Einsatz. Angiodysplasien bedürfen der interdisziplinären Diagnostik und Therapie.
Was ist die Zielsetzung?
Das Ziel der operativen Behandlung besteht in der Normalisierung oder Besserung der venösen Hämodynamik, in der Besserung oder Beseitigung von Stauungsbeschwerden, in der Abheilung oder Senkung der Rezidivrate von venösen Ulcera und anderen Formen trophischer Störungen sowie der Verhinderung von weiteren Komplikationen (z.B. Varikophlebitis, sekundäre Leitveneninsuffizienz, arthrogenes Stauungssyndrom, Varizenblutung.
Dieses Ziel kann durch verschiedene operative Maßnahmen erreicht werden.Die Eingriffe sollen so wenig invasiv wie möglich gestaltet werden, ohne Kompromisse im Bereich der insuffizienten transfaszialen Verbindungen einzugehen, die zu einem Anstieg der Rezidivrate führen können. Die Anwendung gewebeschonender Operationstechniken schließt die Beachtung lymphologischer und kosmetischer Gegebenheiten ein.
Indikation
Die Indikation zur Operation ist gegeben, wenn eine Besserung von Beschwerden und Komplikationen erwartet werden kann. Dabei sollen Aufwand und Gefahren des Eingriffs in einem vertretbaren Verhältnis zum erwarteten Erfolg stehen. Dies ist in der elektiven Chirurgie der primären und sekundären Varikose von besonderer Bedeutung. Die Patientenauf-klärung muß dem Rechnung tragen.
Die Indikation zur Operation der primären Varikose orientiert sich an den anatomischen und pathophysiologischen Gegebenheiten. Sie besteht bei dem Nachweis insuffizienter transfaszialer Kommunikationen des oberflächlichen mit dem tiefen Venensystem und/oder in hämodynamisch gestörten Venenabschnitten. Das trifft für folgende Formen der primären Varikose zu:
1. Komplette und inkomplette Stammvarikose der V.saphena magna und parva
2. transfasziale Varikose der V.accessoria lateralis (gegebenenfalls anderer großer Seitenäste)
3. Perforansvarikose
Eine Operationsindikation besteht zusätzlich bei Komplikationen wie der aszendierenden Varikophlebitis und Varizenblutung, weiterhin bei geplanten Eingriffe an den unteren Extremitäten. Andere Formen der Varikose sind hämodynamisch oft nicht relevant. Die Indikation zur operativen Behandlung wird dabei unterschiedlich gestellt. Dagegen ist
bei der Besenreiservarikose der Sklerosierungstherapie der Vorzug zugeben.
Bei sekundären Varizen im Rahmen des postthrombotischen Syndroms ist nur dann eine Operationsindikation gegeben, wenn deren Kollateral-funktion und die Verschlechterung der Hämodynamik durch funktionelle Ausschaltung präoperativ ausgeschlossen ist.
Die Indikation zur Faszienchirurgie ergibt sich beim Vorliegen schwerer trophischer Störungen, wie der Dermatoliposklerose und dem Ulcus cruris. Die Differential-indikationen sind sowohl in Bezug auf die Art der zugrundeliegenden Venenerkrankung als auch auf die Methode (Fasziotomie, Fasziektomie, andere Formen der Faszienchirurgie) noch Gegenstand der Forschung. Die Fasziotomie kann konventionell oder endoskopisch durchgeführt werden und führt zu einer beschleunigten Abheilung von venösen Ulcera. In schweren Fällen der Mikrozirkulations-störung kann eine Faszienresektion unter Mitnahme des gesamten trophisch geschädigten Gewebes erforderlich sein. Beim Ulcus cruris können lokale chirurgische Maßnahmen indiziert sein.
Bei der steigenden Venenentzündung (aszendierenden Varikophlebitis) kann sich die Indikation zur dringlichen oder aufgeschoben dringlichen Operation ergeben. Die Indikation zur Frühoperation kann gestellt werden, wenn eine Stammvarikose vorliegt, bei der zum Diagnosezeitpunkt noch keine Komplikationen bestehen. Die klinische Entwicklung einer Stamm-varikose ist zwar im Einzelfall nicht vorhersehbar, aber durch zunehmende Volumenenbelastung besteht die Gefahr einer sekundären Leitvenen-insuffizienz. Da mit zunehmender Einschränkung der venösen Pump-leistung die Inzidenz der Ulzera ansteigt, erscheint es sinnvoll, den Circulus vitiosus frühzeitig zu unterbrechen.
Kontraindikationen
Absolut:
1. Akute tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose (Phlebothrombose).
2. Hämodynamisch relevante Kollateralfunktion von Venensegmenten (z.B. beim postthrombotischen Syndrom).
3. Suffiziente Stammvenen und suffiziente Anteile von Stammvenen, soweit sie als transplantatmaterial für koronare oder periphere Gefäßrekonstruktionen in Frage kommen.
Relativ:
1. Schwere Allgemeinerkrankung
2. Bettlägerigkeit
3. Störung der Hämostase
4. Arterielle Verschlußkrankheit nach Schweregrad
5. Lymphödem (strenge Indikationsstellung unter Berücksichtigung
pathophysiologischer Kriterien).
Temporär:
1. Einschränkung der allgemeinen Operabilität.
2. Varikose in der Schwangerschaft (Ausnahme aszendierende Varikophlebitis)
3. Infektionen im Operationsgebiet
Kontraindikation zur Fasziotomie:
1. Akute lokale Infektion
2. Ulcera nicht venöser Genese
