Tumeszenz-Lokalanästhesie

Durch zusetzten von Vasokonstiktoren und Anästhetika wurden postoperativen Hämatome und Schmerzen nach der Liposuction  deutlich vermindert. Aus dieser Entwicklung und der bis dato bestehenden, unerwünschten Notwendigkeit zur Vollnarkose ist der Weg zu einer Methode zu verstehen, die eine lokale Betäubung selbst großer Areale erlaubt und dabei gleichzeitig das Operationsziel so wesentlich erleichtert.

Zusammensetzung der Tumeszenzlösung

Die einzelnen Wirkkomponenten der TLA-Lösung werden jeweils vor Gebrauch in isotone Kochsalzlösung zugegeben. Die Größe des zu operierenden Gebietes bestimmt die Menge der TLA-Lösung, die erfahrungsgemäß bereitgestellt werden muß. Danach wird das Volumen der Trägerlösung gewählt: Bei kleineren Eingriffen wird die 1%ige LA einer 500-ml-Flasche zugegeben. In der Tabelle 1 beziehen sich die Mengenangaben auf 1000 ml.

In den bisherigen Beschreibungen der TLA wird Lidocain als Lokalanästhetikum eingesetzt. Wir verwenden Prilocain (z.B. Xylonest®) anstelle von Lidocain. Prilocain ist ein LA vom Amid-Typ mit wesentlich geringerer Systemtoxizität als Lidocain. Bei gleicher Dosierung liegen die maximalen Plasmaspiegel etwa 30 bis 50% niedriger als bei Lidocain

Vor- und Nachteil

Vorteile
kaum präoperative Diagnostik (EKG, Labor) notwendig
einfache Handhabung
Anästhesie großer Areale
Vorpräparationseffekt (Hydrodissektion)
Ausgleich intraoperativer Flüssigkeitsverluste
große intraoperative Sicherheit
herabgesetztes Blutungsrisiko
verminderte Hämatombildung
protrahierte anästhetische Wirkung
Verminderung postoperativer Schmerzen
sofortige Mobilisation/Gehfähigkeit
vermindertes Thrombose-/Embolierisiko
kostensparendes Verfahren

Nachteile

zeitaufwendige Infiltration
Gefahr der intravasalen Applikation
Risiko der Methämoglobinbildung bei Glukose-6-phosphatdehydrogenase-Mangel ( Die Diagnose des Favismus wird vermutet, wenn Patienten bestimmter ethnischer Gruppen (ehemalige Malariagebiet), ein oder mehrere folgender Symptome entwickeln (Anämie, Ikterus, Hamolyse)

Die TLA reformierte das Gebiet der Phlebochirurgie grundlegend und schuf eine komplikations- und nebenwirkungsarme
Operationsmöglichkeit. Die Vorteile der Verwendung der TLA in der Varizenchirurgie sind vielgestaltig (Tab. 1): im Vergleich
zur Intubationsnarkose ist kaum präoperative Diagnostik (EKG, Laborroutine) notwendig. Die TLA ist einfach zu handhaben und ermöglicht eine Anästhesie großer Areale. Es wird hierbei ein Vorpräparationseffekt (Hydrodissektion) erreicht, und ein eventueller intraoperativer Flüssigkeitsverlust kann ausgeglichen werden. Es besteht eine große intraoperative Sicherheit.

Durch die erreichte Vasokonstriktion wird das Blutungsrisiko herabgesetzt und die postoperative Hämatombildung vermindert. Durch die protrahierte anästhetische Wirkung werden die postoperativen Schmerzen auf ein Minimum herabgesetzt. Eine sofortige Mobilisation der Patienten
bei erhaltener Gehfähigkeit vermindert zudem das Thrombose- und Embolierisiko.

Als Risikofaktoren für eine erhöhte Komplikationsrate gelten eine lange Operationsdauer und multiple Eingriffe in einer Sitzung. Größere Mengen infundierter Tumeszenzlösung führten sehr selten zur Entstehung eines Lungenödems aufgrund einer Flüssigkeitsüberladung. Dieses Phänomen wurde jedoch ausschließlich bei der Liposuktion beobachtet. Eine derartige Nebenwirkung wurde bei Varizenoperationen noch nicht beschrieben
und ist auch aufgrund der geringen Volumina nicht zu erwarten.

Bei ausschließlich in Tumeszenzlokalanästhesie durchgeführten Eingriffen wurden bisher keine Todesfälle beschrieben, jedoch werden bei der Liposuk-
tion für Kombinationsanästhesien mit starker Sedierung oder Intubationsnarkose Angaben bis zu einer Letalität von 1:5000 gemacht, die aus den eigenen Reihen aufgrund des mangelhaften Studiendesigns stark angezweifelt werden. Diese Zahlen sind insofern relevant, dass manche Autoren eine Indikation zur Kombination der TLA und totaler intravenöser Anästhesie (TIVA) zum Beispiel bei Krossenrezidiven und Phlebitiden sehen , wobei
unseres Erachtens eine Allgemeinnarkose beziehungsweise eine Spinalanästhesie als Anästhesieform vorzuziehen wäre.

Mehrere Autoren haben bisher über ihre Erfahrungen und ihre niedrigen Komplikationsraten bei Varizenoperationen in TLA berichtet

Neben allergischen Reaktionen ist ein spezifischer, dosisabhängiger toxischer Effekt der LA zu berücksichtigen. Dieser kann sich äußern als Nebenwirkungen am ZNS, als kardiovaskuläre Reaktionen und als hämatologische Komplikationen durch Methämoglobinämie.

Vom Hersteller wurde lange Zeit die Höchstdosis für Lidocain und Prilocain mit 7 mg/kg KG angegeben. J. Klein beschrieb 1990 die Möglichkeit der sicheren und nebenwirkungsfreien Administration von 35 mg/kg KG bei Einsatz der TLA. Die gemessenen Plasmaspitzenwerte bewegten sich dabei zwischen 0,8 und 2,7 µ g/ml und traten zwischen 12 und 14 h nach der Infiltration auf. Wir fanden in eigenen Studien eine maximale Plasmakonzentration von Prilocain von im Mittel 0,91 µ g/ml bei einer Dosierung von 35 mg/kg KG. Dies ist eine ausreichend sichere Höchstdosis, da erste diskrete Symptome von LA-Toxizität erst ab einem Plasmaspiegel von ca. 5 µ g/ml erwartet werden (s. Tabelle 3).