Subclaviathrombose

Definition

Im Vergleich zur tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose kommt die Thrombose der Vena subclavia und Vena cava superior viel seltener vor. Das Verhältnis beträgt etwa 2:100. Der akute thrombotische Verschluss der Vena subclavia beziehungsweise Vena  axillaris wird auch als ,,akuter Achselvenenstau“, ,,Paget-von-Schrötter-Syndrom“, als ,,Thrombose par effort“ oder als ,,thoracic inlet Syndrom“ (TIS) bezeichnet.

Ursachen

Als Ursachen kommen in Frage:

  1. Tumorkompression
  2. Mediastinaltumoren (benigne, maligne, entzündliche)
  3. Lymphknotenmetastasen
  4. retrosternale Strumen

Risikofaktoren

Das größte Risiko ein postthrombotisches Syndrom zu erleiden, haben Patienten mit Venenthrombosen. Im übrigen gelten für das postthrombotische Syndrom letztlich die selben Risikofaktoren wie für die Thrombose. Hervorzuheben sind hier jedoch übergewicht (Adipositas) sowie das Voliegen von Venenerkrankungen, wie Venenentzündungen oder Krampfadern (Varizen).

<h2<Symptome

Der Krankheitsbeginn eines Paget-von-Schrötter Syndroms ist in der Regel akut und wird von schmerzhafter Armschwellung, Zyanose, vermehrter Venenzeichnung, vor allem im Schulterbereich, gekennzeichnet. Es ist häufig von Parästhesien und Muskelschwäche begleitet. Ist zusätzlich die Vena cava superior thrombotisch verschlossen, führt dies zu Gesichtsödemen,massiven Armschwellungen mit prall gefüllten Venen am Schultergürtel und an der Thoraxwand, sowie zu zunehmender Dyspnoe (V.- Cava – superior – Syndrom).

Diagnose

Differentialdiagnostisch sind ein Lymphödem und eine arterielle Embolie auszuschliessen. Apparative Diagnostik:
1. Armvenen-Phlebographle: Sie zeigt nicht nur die genaue Lokalisation der Thrombose, sondern gibt zusätzlich eventuell Hinweise auf ihr Alter.
2. CT bei Tumorverdacht.

Dopplersonographische Untersuchungen geben Aufschluß über die Flußphänomene im Venensystem.
Die Lichtreflexionsrheographie und Venenverschlußplethysmographie
geben globale Hinweise auf funktionelle Störungen des Venensystems. Sie sind
vor allem für Verlaufsbeobachtungen geeignet.
Die Phlebodynamometrie
gibt die Druckverhältnisse im Venensystem in Ruhe und unter Belastung wieder.
Sie ist wegen der Invasivität speziellen Fragestellungen vorbehalten.
Duplexsonographische Untersuchungen
vor allem auch farbcodiert – eignen sich zur Darstellung von Refluxphänomenen in
den tiefen Venen, sowie zur Beurteilung der Morphologie der Venenwand und der
Venenklappen.
Phlebographie evt. kombiniert mit der digitalen Subtraktionsphlebographie
erforderlich zur umfassenden Beurteilung der Morphologie der Beckenvenen und
der V. cava. Eine phlebographische Darstellung der Morphologie sollte zumindest
einmal nach abgelaufener Thrombose durchgeführt werden.Der günstigste Zeitpunkt
hierfür ist ½ bis 1 Jahr nach abgelaufener Thrombose, da in diesem Zeitraum
Rekanalisation und Kollateralisation ihr endgültiges Ausmaß erreicht haben.
Phlebographische Kontrolluntersuchungen bei gleichbleibender Klinik sind nicht
sinnvoll. Hier genügen funktionelle Untersuchungen. Bei akutem Wandel der klinischen
Symptomatik mit Verdacht auf Re-Thrombose ist eine erneute Phlebographie indiziert,
da hier die Aussagekraft, vor allem im Vergleich mit früheren Röntgenbilder, deutlich
größer ist als bei nicht-invasiven Verfahren.

Weiterführende Untersuchungen: Bei dem breiten Spektrum der Krankheitsbilder des
postthrombotischen Syndroms sind in Einzelfällen weitere Untersuchungen erforderlich.
Ein Thrombophilie-Screening mit Bestimmung der Plasmaaktivitäten von AT III Potein S
und Protein C ist schon anläßlich der ersten Thrombose indiziert bei allen jungen
Patienten mit offensichtlichen Risikofaktoren sowie auch bei älteren Patienten mit
familiärer Belastung. Bei klinischem Verdacht auf ein paraneoplastisches Syndrom ist
eine Tumordiagnostik anzuschließen.
In Einzelfällen sind Computertomographie und NMR-Untersuchungen erforderlich,
um das Ausmaß degenerativer Gewebsveränderungen in tiefen Schichten vor der
Therapie zu beurteilen. Auch transkutane Sauerstoffdruckmessungen können zur
Beurteilung des Therapieerfolges herangezogen werden.

Indikation
Therapeutische Ziele sind:
1. Vermeidung einer Lungenembolie (LE)
2. Verhindern eines postthrombotischen Syndroms (PTS).

Es bieten sich ähnlich wie beim Iliofemoralvenenverschluß drei Verfahren an:
1. Konservative Therapie mit Hochlagerung und Antikoagulaticngabe
2. Fibrinolyse
3. Venöse Thrombektomie

Obwohl die Prognose dieser Erkrankung wesentlich günstiger anzusehen ist als die der
Iliofemoralvenenthrombose – sowohl im Hinblick auf das Auftreten einer den Patienten
gefährdenden Lungenembolie als auch auf die Entstehung eines postthrombotischen
Syndroms sollte die rein konservative Therapie nur noch in Ausnahmefällen durchgeführt
werden, da sie die Entstehung eines postthrombotischen Syndrom nicht verhindern kann.
Die Fibrinolyse (zum Beispiel mit ultrahochdosierter Streptokinase) erzielt etwa gleich
gute Ergebnisse wie die operative Thrombektomie mit einer Rate von kompletten
Rekanalisationen in etwa 80% der Fälle. Die Indikation zur Thrombektomie ergibt sich,
wenn Kontraindikationen gegen die Lyse bestehen,und beim Vorliegen einer Phlegmasia
coerulea dolens.

Kontraindikationen für ein operatives Vorgehen sind:
1. Ein stark reduzierter Allgmeinzustand des Patienten
2. Thrombosen durch Tumorkompression
3. Thrombosen durch intravenöse Dauerimplantate (z.B. Port-Katheter,
Herzschrittmacher)
4. Alte Thrombosen (anamnestisch über 14 Tage).

Therapie
Die Kompressionstherapie ist die Basisbehandlung jeder chronisch-venösen Stauung.
Sie führt zur Reduktion des ödems, zum Anstieg der Strömungsgeschwindigkeit und
Verbesserung der venösen Pumpfunktionen. Kompressionsverbände mit wenig
elastischen Kurzzugbinden weisen einen geringen Ruhedruck und einen hohen
Arbeitsdruck auf und sind besonders zur Entstauungsbehandlung geeignet.
In der Erhaltungsphase kann die Dauerkompression komfortabler mit
Kompressionsstrümpfen gewährleistet werden, die je nach Schweregrad
der chronisch-venösen Stauung in der Kompressionsklasse II oder III indiziert sind.
Wegen Materialermüdung und Verschleiß sind Neuverordnungen der Strümpfe in
maximal halbjährlichem Abstand erforderlich.

Der Eingriff kann in Intubationsnarkose, aber auch in Lokalanästhesie durchgeführt
werden. Die Vena axillaris beziehungsweise Vena subclavia wird von einem axillären
Hautschnitt aus freipräpariert, angeschlungen und nach systemischer Heparinisierung
quer eröffnet. Die Thrombektomie erfolgt durch Eingehen mit
einem Venen-Fogarty-Katheter proximal und distal. Der Arm wird zusätzlich mit einer
Esmarch’schen Binde ausgewickelt.

Phlebographisch oder auch phleboskopisch kann die Vollständigkeit der Thrombektomie
überprüft werden. Das Anlegen einer proximal gelegenen temporären a-v-Fistel ist
gelegentlich bei älteren Thrombosen sinnvoll. Nach Verschluß der Venotomie und der
Wunde erfolgt das Anlegen eines elastokompressiven Verbandes und die Hochlagerung
des Armes. Eine intraoperative Autotransfusion ist zu empfehlen.

Nachsorge
Die medikamentöse Nachbehandlung besteht unmittelbar postoperativ in einer
systemischen Heparinisierung (nach aPTT – 2 – 3-facher Normwert) und, falls keine
Kontraindikationen bestehen, in der überlappenden Einstellung auf ein Cumarin-Präparat
für 3 – 6 Monate, sowie in der Verordnung eines elastischen Kompressionstrumpfes
der Klasse II nach Maß.

Ist die auslösende Ursache der Subclaviavenenthrombose zunächst nicht bekannt,
muß postoperativ bzw. nach erfolgter Lysetherapie und nach Abschwellen des Armes
überprüft werden, ob ein costo-claviculäres Syndrom im Sinne eines TIS vorliegt.
Neben der klinischen Untersuchung empfiehlt sich eine dynamische Phlebographle
mit Befunddokumentation der Funktionsstellungen. Beim Vorliegen eines costo-claviculären Syndroms wird frühestens 2 Wochen nach
erfolgter Thrombektomie bzw. Ende der Lysebehandlung oder nach dem Absetzen-
der Antikoagulatientherapie von einem subaxillären Hautschnitt aus die erste Rippe
reseziert. Ambulante Kontrolluntersuchungen sind im ersten Jahr in dreimonatigen
Abständen, danach jährlich empfehlenswert.

Vor Absetzen der Antikoagulatientherapie nach ca. 6 Monaten sollte eine nochmalige
Phlebographie durchgeführt werden. Herausgegeben vom Vorstand der Deutschen
Gesellschaft für Gefäßchirurgie.

20 Kommentare

  1. Ich bin 2003 im Alter von 20 Jahren an Thrombose der subclavia rechts mit Thoracic-inlet-Symdrom rechts und Nikotinabusus erkrankt. Durch vermeiden von „Über Kopf Arbeiten“ hatte ich seitdem keine Wiederholung mehr. Damals habe ich die Pille abgesetzt, dürfte ich sie heute wieder nehmen?

  2. Ich habe durch einen Port im November 23 eine Thrombose der Vena subclavia und axilliares gehabt rechts. Laut Gefäßchirurgie erfolgte eine Rekanalisierung und ich dürfe jetzt wieder alles mit dem Arm machen. Leider habe ich jedoch immer wieder Schmerzen im Oberarm, in der Achsel und auch etwas in der Schulter. Ist das normal? Geht das noch weg bzw.was kann man da machen? Ich dürfe auch Krafttraining machen, wurde mir gesagt. Habe ich jedoch aufgrund von OP links noch gar nicht gemacht. Den Armstrumpf habe ich 3 Monate getragen und nehme noch 2x täglich Eliquis 5mg.

  3. Ich habe eine Thrombose der re. V. Suclavia. Mein Gesicht und die Arme waren geschwollen und die Finger beider Hände konnte ich nicht mehr bewegen. Lange musste ich einen Arzt suchen und bekomme nun Spritzen und habe am rechten Arm einen Strumpf. Lt. des Arztes ist die Thrombose bei meiner Chemo 2019 entstanden durch den Port. Kann das sein da dass ja schon so lange her ist? Warum konnte ich auch die linke Hand nicht bewegen bzw. dies schwillt noch immer an. Kann man so eine alte Thrombose überhaupt mit Spritzen lösen?
    Vielleicht hat jemand Rat.

    • Der Venenverschluss kann sich nicht auflösen. Es werden neue kollaterale Venen mit der Zeit gebildet, die aber die volle Funktion nicht übernehmen können, deshalb die Armschwellung rechts wenn die rechte V subclavia betroffen ist. Warum Sie die linke Hand jedoch nicht bewegen können, musste abgeklärt werden und eine Nervenkompression ausgeschlossen.

  4. Guten Tag
    Ich habe seit dem 10.10. einen Herzschrittmacher inplantiert bekommen. Seit 3 Wochen bekam ich eine Schwellung im rechten Arm und seit gestern ist die Schwellung deutlich stärker geworden. Mein Arm ist 6 cm dicker als der andere. Im Notfall wurde eine Thrombose der Vena subclavia festgestellt. Ich bin Trainerin und Bewegungstherapeutin und arbeite viel mit meinem Oberkörper. Nun bin ich sehr verunsichert und weis nicht was ich tun darf und was nicht. Sind Stützübungen mit dem Oberkörper erlaubt und auch ausdauersport? Danke für eure Rückmeldung und herzliche Grüsse
    Carla

    • Die Behandlung der Katheter-bedingte Subclaviathrombose ist prinzipiell multidisziplinär, dh der behandelte Arzt mit Röntgenologe, Physiotherapeuten und Gefäßchirurg entscheiden welche Behandlung vordergründig ist. Die Ursache ist oft mechanisch kann aber von einer Infektion des Katheters stammen. Die Behandlung umfasst Dauer-Antikoagulation, intermittierende Armhochlagerung, langfristige Einschränkungen der Armaktivität und die Verwendung von Kompressionshülsen. Dies geschieht in der Hoffnung, dass durch die Thrombolyse ein ausreichender venöser Kanal geschaffen wird, um eine erneute Thrombose zu verhindern, und dass die erhöhte Entwicklung von Kollateralen letztendlich die Venenobstruktion kompensiert. Leider führt eine langfristige Antikoagulation selten zu einer kompletten beschwerdefreien Nutzung des Arms und ist mit einer erheblichen Häufigkeit chronischer venöser Stauungen verbunden.

  5. Hallo
    mein Mann hat Grade den 4 Chemoblock hinter sich gebracht! Er hat AML
    in dem 3 Chemoblock hat er eine Thrombose in der Subclaviavene und axilaris bekommen , es fand eine erfolgreiche Rekanalisierung statt!
    jetzt hat er wieder einen komplett Verschluss der Vena subclavia, es sind verschiedene Untersuchungen gemacht worden, es bestand der Verdacht auf ein TIS, ob sich das bestätigt hat, haben wir gar nicht so richtig mitgeteilt bekommen, nur das es ein komplett Verschluss ist und dieser konservativ behandelt werden soll! Mit Kompressionsstrumpf und Elequis!
    Aber mein Mann hat aktuell nur 23000 Thrombozyten, also fällt das mit dem Medikament erst Mal flach!
    meine Frage ist,wenn er dann bei über 50000 Thrombozyten liegt und 2,5 mg Elequis nimmt, löst sich die Thrombose irgendwann auf, oder wird er sein Leben lang Stützstrumpf und Elequis nehmen müssen

    • Die Gefahr einer Thrombose ist die Lungenembolie. Wenn die V subclavia kommplet verschlossen ist bleibt nur eine konservative Therapie bis sich neue kollateralen Venen bilden.

  6. Hallo und herzlichen Dank für dieses Angebot,

    ich habe seit 4 Monaten einen damals vollständigen (wohl teilweise gelöst) Verschluss der rechten jugularis interna, seit 3 Monaten einen Teilverschluss der linken jugularis interna und seit 3 Monaten einen evt vollständigen Verschluss an der Schnittstelle zwischen linker jugularis interna und subclavia. Alles durch ZVKs bei Chemo (NH-Lymphom). ich musste ziemlich quengeln, bis ich niedrig dosiertes (4000 Einheiten bei 100kg Körpergewicht) Heparin bekommen habe. Seit Ende der Chemo bekomme ich 2x 5mg Eliquis täglich statt Heparin. Zeit für Nachfragen ist in der Klinik eher wenig

    – Muss ich mir Sorgen machen, wenn aus einem vollständigen Verschluss ein Teilverschluss wird, dass da ein Teil der Thrombose durch mein Blut schwirrt und woanders Thrombosen verursacht?

    – Sollte ich checken lassen, ob es noch mehr Thrombosen sind? Wenn ja, wie?

    – Wann darf ich wieder fliegen (wenn es alles nur noch Teilverschlüsse sind, wenn alles komplett gelöst ist,…)?

    – Gibt es beim Tauchen etwas zu beachten, außer sehr viel trinken, konservativ tauchen und nicht so viel schleppen? Oder gar nicht tauchen?

    Herzlichsten Dank!!
    Sina

    – Wann darf ich wieder fliegen

    • Venenverschluss nach Katheter und Chemotherapie sind häufig. Die Venen finden meist einen Kollateral-Umkreislauf. Unter Anstrengungen kann es zu Schwellung kommen. Ignorieren

  7. Hallo,
    Ich habe auch eine tiefe Armvenenthrombose im April 2021 bekommen. Verschlüsse in der Oberarmvene, Achselhöhle und in der Schlusselbeinvene. Bin erst 17 Jahre alt. Bekomme seit dem Xarelto 20 mg. Thrombose ist bis auf eine kleine Stelle im Schlüsselbein aufgelöst. Umfangreiche Gerinnungsduagnostik war ohne Befund. Angiographie, auch in Funktionsstellung ebenfalls ohne Befund. Nehme keine Antibabypille und hatte auch keine Belastung im Arm. Krebsdiagnostik (Sono der Lymphknoten, Becken-und Bauchorgane) ohne Befund. Hatte vor der Thrombose in der Achselhöhle immer sichtbare Knoten, die als Lymphknoten interpretiert wurden und sich jetzt aber als Thrombus herausstellten. Knoten sind nunmehr auch komplett aufgelöst. Rönrgenbild des Thorax war auch völlig unauffällig. Leider verliere ich jetzt aber viel Gewicht. Seit Juni fast 8 kg. Kann das auch einen Nebeneirkung von den Tabletten sein?
    Bin echt verzweifelt, da es offensichtlich keine Ursache für diese furchtbare Krankheit gibt. Traue mich auch nicht an die Coronaimpfung heran, da ich befürchte dann vielleicht wieder eine Thörombose zu bekommen.
    Was könnte bloß die Ursache sein?

    • Ursache für eine obere Cavavenenverschluss ist meist ein maligner Prozess, besonders das Bronchuskarzinom sowie die metastatische Lymphadenopahtie, obgleich in den letzten Jahrzehnten durch den immer häufiger werdenden Einsatz von zentralvenösen Kathetern und Schrittmachersonden auch als Ursache infrage kommen.

      Die Behandlung erfolgt über ein Tumorboard wo eine Gruppe von Spezialisten, bestehend aus Internisten, Strahlungsmediziner, Chirurgen und Interventionallsten die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung evaluieren und mittels Bestrahlung, Chemotherapie, ggf. operativer Sanierung und durchführen . Die symptomatische obere Einflussstauung wird meist minimal invasiv, durch Thrombolyse und Stentimplantation behandelt.

  9. Guten Tag, im Februar habe ich meine erste COVID Impfung (AstraZeneca) bekommen, 14 Tage später wurde eine Thrombose in der Claviculavene festgestellt, der Gefäßchirurg hat eine Lyse nicht für nötig empfunden. Nach 6 Wochen wurde endlich eine Lyse mit Lixiana gestartet, leider ohne Erfolg. Nun ist es August und die Thrombose ist noch immer vorhanden. Kann man die noch operieren? Anmerkung: ich hatte vor 10 Jahren schon eine Sinusvenenthrombose die nicht gelöst wurde. Mit freundlichen Grüßen Daniela Schumann

    • Unter Lyse (Thrombolyse) versteht man die Auflösung eines Thrombus mit Hilfe von medikamentösen Lösungen (Fibrinolytika). Dies ist in der Regel nur bei kleinen, frischen Thromben möglich. Man unterscheidet zwischen einer direkte lokalen (Katheterlyse) oder einer systematischen intravenösen Lyse die rechtzeitig eingeleitet werden soll. Bei Ihnen dürfte sich um ein alten nicht mehr frischen Thrombus handeln deshalb wurde keine Therapie außer eine Prophylaxe mit einem NOAK (neue orale Antikoagulanzien), die gerinnungshemmend und antithrombotisch wirken aber nicht lysieren. Eine Subclaviathrombose ist oft mit einem Thoracic Outlet Syndrome kombiniert.

  10. Diesen Sonntag morgen wurde im uniklinikum Salzburg eine frische thrombose der vena subclavia festgestellt. Es gab keine Vorzeichen. Ich rauche u trinke nicht. Betreibe mäüig sport. Seit ca zwei Monaten gehe ich dreimal wöchentlich wegen meiner Neurodermitis ins Solarium. Dort stehe ich, die hände vorne über dem Kopf u die Fläche, auf der ich stehe vibriert. Am vergangenen Samstag Abend habe ich meine ,20 kg schwere müden Tochter auf dem Rücken getragen, die Arme dabei nach hinten verdreht, mit den Händen das Hinterteil meiner Tochter gestützt. Können das die Ursache der Thrombose sein?

    • Ein sogenanntes „Thoracic Outlet Syndrome“ ist eine Schultergürtelkompressionssyndrom die durch eine Verengung im Hals-Schulterbereich, Die verschiedenen Ursachen des TOS umfassen, eine Fehlhaltung bzw -stellung, eine zusätzliche Rippe im Hals, Mißbildung von Wirbelsäulenknochen, abnormale Gewebsstränge unter der Haut sowie Abnormalitäten der Ansätze von Muskeln der Halsseite an die Knochen. Ein TOS kann auch eine Verletzung und Thrombose der Vene verursachen.

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