Perforansvenen- Diagnostik und Therapie

Perforansvenen

Perforansvenen sind eine Besonderheit der unteren Extremität, sie verbinden  das oberflächliche extrafaszial verlaufende  venöse System mit den tiefen intrafaszial verlaufenden Leitvenen des Beines. Die Perforansvenen treten durch eine Faszienlücke, begleitet von einer die Haut versorgenden Arterie und einem Lymphgefäß. Sie sind meist paarig angelegt, verlaufen transfaszial durch kleine etwa 2mm große Faszienlücken. Alle Venen der unteren Extremität – oberflächichliche extrafasziale, kommunizierende and tiefen intrafasziale  – besitzen Klappen sogenanten Valvulas (Figure 1). Der Blutfluss ist von innen nach außen gerichtet. Die Klappen bestehen aus zwei (manchmal drei) halbmondförmigen Segeln die einen Ruckfluss des von der Muskelpumpe herzwärts gefördertes Blutes verhindert. Die Klappe der Perforantesvenen verhinder das Blut von der Tiefe in den oberflächlichen Venen gelangen kann. Sind  diese Klappe nicht mehr funktionstüchtig sammeln sich Blut im Unterschenkel, die Venen erweitern und die Klappen werden noch mehr insuffizient. Dieses führt zu Schwellungen, Hyperpigmentierung (Hautverfärbung), Unterhautverhärtung (Lipodermatosklerose)  und schließlich zum offenen Bein (Ulcus cruris). Die kommunizierende Perforansvene sind die wichtigste belastende Venen bei der chronische Veneninsuffizienz (CVI)

Es sind über 150 Venengruppen beschrieben, die die Faszie perforieren. Klinische Bedeutung haben davon nur die wenigsten. Die klinisch wichtigen Perforansvenen sind:

Perforansvenen im Vena-saphena-magna-Stromgebiet

Unterschenkelperforantes: Perforansvenen am Unterschenkel sind wesentlich zahlreicher als am Oberschenkel.

Cockett- und Sherman-Perforantes: Die Cockett-Perforansvenen verbinden den hinte­ren Seitenast der V. saphena magna (hintere Bogenvene) mit den Vv tibialis posteriores. Sie  liegen auf der gedachten Linton-Linie, die etwa den Verlauf der hinteren Bogenvene entspricht  Die Linie ist eine Senkrechte, die etwa daumenbreit hinter dem Innenknöchel beginnt und bis zum Fibulaköpfchen reicht.

Es werden 3 Cockett-Venenpaare unterschie­den. Die Cockett-l-Gruppe liegt in ca. 7 cm Höhe über der Fußsohle; die Cockett-II-Gruppe in ca. 13 cm Höhe und die Cockett-III-Gruppe in ca. 18 cm Höhe. Klinisch weniger bedeutsam ist das in etwa 24 cm Höhe auf der Linton-Linie liegende Sherman- Venenpaar, das ebenfalls die hintere Bogenvene mit den Vv tibiales posteriores verbindet.

Boyd-Perforansvcncn

Oberhalb des Zuflusses der hinteren Bogcnvcnc zur V. saphena magna, ca handbreit unter dem Kniegelenk, liegt die Boyd-Perforansgruppe, die die V. saphena magna mit den Vv. tibiales poste­riores oder der V. poplitea verbindet. Etwa in gleicher Höhe befindet sich eine weitere Verbindung zwischen vorderer Bogenvene und

Perforantes zwischen vorderer Bogenvene und Vv. tibiales anteriores

Dorsolateral in Unterschenkelmilte liegt der Insuffizienzpunkt der lateralen Perforansvcnc, die die o.g. Venen miteinander verbindet (Abb. 34.2).

Boyd-Perforansvenen

Perforantes zwischen vorderer Bogenvene und Vv. tibiales anteriores

Dorsolateral in Unterschenkelmilte liegt der Insuffizienzpunkt der lateralen Perforansvcnc, die die o.g. Venen miteinander verbindet. Etwa in gleicher Höhe befindet sich eine weitere Verbindung zwischen vorderer Bogenvene und Vv. tibiales anteriores, die sog. „mid crural veins“. Die Faszienlücke liegt anterolateral.

Perforansvenen am Oberschenkel

Hunter- und Dodd-Perforantes: Oberhalb des Kniegelenkes verbinden in Höhe des Adduktorenkanals die Hunter-Perforantcs und weiter proximal die Dodd-Perforantes die V. saphena magna mit der V. femoralis superficialis. Bei der Stammvarikose vom Perforantentyp wird die distale insuffiziente V. saphena magna häufig von einer insuffizienten Dodd-Perforante in Oberschenkelmitte gespeist.

Profundaperforans: Die laterale Oberschenkelperforansvene (Abb. 34.2), Profundaperforans nach Hach (2], befindet sich am dorsolateralen Oberschenkel und verbin­det die extrafaszialcn lateralen Obcrschcnkelgefaße mit der V. profunda femoris. Ihr Nachweis erfolgt mit der Varikographie.

Diagnose

Am Oberschenkel lassen sich Perforansinsuffizienzen relativ leicht erkennen. Bei den medial am Oberschenkel gelegenen ist meist eindeutig eine Verbindung zur V. saphena magna oder einem Rezidivast gegeben. Wichtig ist, immer den Abgang der Perforanshöhe aus der V. femoralis zu dokumentieren. Am lateralen Oberschenkel läßt sich manchmal der Refluxabgang bis in die Tiefe der Profunda femoris verfol­gen. Am Unterschenkel, vor allem oberhalb vom Innenknöchel, läßt sich bei orien­tierender Untersuchung im Querschnitt relativ rasch erkennen, ob eine größer- kalibrige transfasziale Verbindung besteht. Die Pendelfluß- bzw. Reflexsituation muß dann aber im Längsschnitt dokumentiert und verifiziert werden.