Magenkrebs

Definition
Als Magenkarzinom gelten Tumoren des Magens unterhalb der Cardia bis einschlißlich
Pylorus. Das Magendarzinom ist das fünfthäufigste Karzinom in Europa.Die Therapie des
Magenkarzinoms sollte grundsätzlich auf der Basis einer histologischen Untersuchung
geplant werden. Neben der prätherapeutischen Sicherung der Karzinomdiagnose ist eine
Tumorklassifikation nach den Richtlinien der WHO anzustreben.

Screening
Jährliche endoskopische Untersuchung des Magens bei Risikopatienten erforderlich.
Die präoperative Biopsiediagnostik erfordert eine Differenzierung zwischen Karzinom und
Lymphom. Für die Abgrenzung undifferenzierter und kleinzelliger Karzinome von malignen
Lymphomen sind immunhistologische Untersuchungen von Bedeutung. Bei Karzinomen
ist an der präoperativen Biopsie eine Differenzierung in intestinalen und diffusen Typ
anzustreben. Entsprechend der WHO-Klassifikation sind Karzinome, die sowohl
Strukturen eines Intestinaltyps als auch solche eines diffusen Typs zeigen, für klinische
Zwecke als Karzinom vom diffusen Typ zu klassifizieren.

Risikopatienten
oft familäre Disposition
chronische Gastritis
perniziöse Anämie
Achlorhydrie
Riesenfalten Gastritis (Morbus Ménétrier).
Magenpolypose
Zustand nach Billroth-II-Resektion des Magens

Symptome
Relativ wenig und spätes Auftreten
uncharakteristische Symptome wie Flatulenz, Dyspepsie, chronische Anämie
und Gewichtsabnahme.
unbestimmte Oberbauchbeschwerden
okkultes Blut im Stuhl
Appetitlosigkeit, Aversion gegen Fleisch

Diagnostik
     Notwendige Untersuchungen:
1. Anamnese und klinische Untersuchung (supraklavikuläre Lymphknotenvergrößerung,
Aszites, intraabdomineller Tumor)
2. Magen-Darm-Passage (Füllungsdefekt, Wandstarre)
3. Gastroskopie   mit Biopsie
4. Sonografie   (Leber, Niere, Ascites)
5. Röntgen-Thorax in 2 Ebenen
6. Tumormarker CA 72-4, Ca 19-9, CEA
7. Laparoskopie (Staging, zur Beurteilung der Resektabilität bei geplanter neoadjuvanter
Therapie)

     Im Einzelfall nützliche Untersuchungen:
1. Spiral-Computertomographie des Abdomens bei unklarem sonografischen Befund
(nüchtern)
2. Kernspintomographie als Alternative oder Ergänzung zur Spiral-Computertomographie
3. Spiral-Computertomographie des Thorax bei Verdacht auf Lungenmetastasen

Operationsindikation
Für die kurative Behandlung des Magenkarzinoms ist das adäquate Resektionsverfahren unbedingte Voraussetzung.
unbestimmte Oberbauchbeschwerden okkultes Blut im Stuhl
Bei einem klinisch als R0-resektabel erscheinenden Magenkarzinom ist eine
präoperative Chemotherapie nicht indiziert.
Beim lokal fortgeschrittenen,nicht sicher R0-resektabel erscheinenden Magenkarzinom
wird eine präoperative Chemotherapie gegenüber der alleinigen operativen Therapie
derzeit in Studien geprüft.

Chirurgisches Risiko erhöht bei:
1. Alter über 75
2. übergewicht
3. Raucher
4. Alkoholabusus
5. Chronische Lungenerkrankung

Operatives Verfahren
Standardoperationsverfahren: Die chirurgische Standardtherapie des Magenkarzinoms
umfaßt die Tumorentfernung unter Einhaltung eines adäquaten Sicherheitsabstandes
(5 cm intestinaler Typ bzw. 8 cm diffuser Typ in situ gemessen) und die systematische
Lymphadenektomie einschließlich der Resektion des großen und kleinen Netzes.
Die Indikation zur Gastrektomie oder subtotalen Resektion soll sich nach der
Tumorlokalisation, dem histomorphologischen Typ und der individuellen
Risikobeurteilung richten. Beim diffusen Typ ist in der Regel eine Gastrektomie indiziert.
Beim intestinalen Typ ist die subtotale Resektion bei Tumoren des unteren Magendrittels
sowie bei Tumoren im mittleren Magendrittel der Gastrektomie gleichwertig, wenn ein
oraler Sicherheitsabstand von 5 cm (in situ gemessen) einzuhalten ist.

Die systematische Lymphadenektomie soll die Ausräumung des Kompartments I und II
umfassen. Kompartment I soll mit dem Magen en bloc entfernt werden, da nur in diesem
Falle der Pathologe die für die pN-Klassifikation erforderliche Entfernung etwaig befallener
Lymphknoten an der kleinen und großen Kurvatur vom Tumorrand bestimmen kann.

Die Splenektomie muß bei Durchführung einer Gastrektomie nicht obligat erfolgen.
Bei fortgeschrittenen Tumoren der oberen Magenhälfte, vor allem bei Tumorsitz
großkurvaturseitig oder bei Gesamtbefall des Magens, ist die Splenektomie notwendig.
Bei subtotaler Resektion ergibt sich keine onkologisch begründete Indikation für
die Splenektomie.

Anästhesie
Allgemeinnarkose

Lokale chirurgische Tumorexzision
Eine lokale chirurgische Tumorexzision bei Magenkarzinom (Vollwandexzision) ist unter
kurativer Zielsetzung vertretbar bei pT1a, „Low risk-Karzinom“ (gute bis mäßige
Differenzierung, G1-2, keine Lymphgefäßinvasion). Dabei muß die Entfernung im
Gesunden erfolgen. Geeignete Operationsmethoden sind die Saugpolypektomie oder
die endoskopische mikrochirurgische Tumorabtragung nach Farbmarkierung.
Präoperative Hinweiskriterien für eine lokale Exzision sind:
Tumordurchmesser unter 1 cm
flach Erhaben
Endosonografie: uT1 und N0 (- Fehlen von metastasenverdächtigen Trucus coeliacus
Lymphknoten)
Histologie: gute bis mäßige Differenzierung (G1,2), keine Lymphgefäßinfiltration
(„low-risk“-Karzinom).

Nachbehandlung eines Routinefalles
1. p.o. Tag abends: Magensonde ex nach Dichtigkeitstest (Gastrografin, Methylenblau)
3. p.o. Tag: Kostaufbau
5. p.o. Tag: Entfernung der links paracolisch eingelegten Robinsondrainage
bis dahin: parenterale Ernährung erforderlich
grundsätzlich: perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Breitbandantibiotikum
und Metronidazol. Lovenox 40mg bis voller Mobilisierung. Hepavit 5000 im
perioperativ und anschließend monatlich.

Mögliche Komplikationen
1. Dysphagie (Schluckstörung)
2. Pneumonie
3. Nahtdehiszenz
4. Wundheilungsstörungen
5. Thromboembolische Komplikationen

Dauer des Spitalsaufenthalt
7bis 10 Tage je nach Verlauf

Adjuvante Therapie
Bisher konnte nicht belegt werden, daß eine adjuvante Chemotherapie nach R0-
Resektion eines Magenkarzinoms die Prognose verbessert. Dies gilt derzeit für
alle Subgruppen, so daß eine adjuvante Chemo- bzw. Radio-Chemotherapie nach
R0-Resektion außerhalb von Studien nicht begründet ist.

Eine postoperative Chemo- oder Strahlentherapie gilt derzeit auch dann als adjuvant,
wenn immunhistologisch isolierte Tumorzellen in Knochenmarksbiopsien oder
Lymphknoten gefunden oder Tumorzellen zytologisch in Peritonealspülungen
nachgewiesen werden, ohne daß sich ein Anhalt für sonstigen Residualtumor ergibt.
Der Nachweis immunhistologisch isolierter Tumorzellen stellt keine Indikation für
eine adjuvante Chemotherapie außerhalb von Studien dar.

Nachsorge
Erfolgte die Behandlung eines auf die Schleimhaut begrenzten Frühkarzinoms
durch Polypektomie, Mukosektomie oder lokale Magenwandexzision, ist wegen des
möglicherweise erhöhten Rezidivrisikos und der Möglichkeit einer kurativen radikalen
Reoperation eine gastroskopische überwachung in sechsmonatigen Abständen für
3 Jahre zu empfehlen.

Table: Nachsorgerichtlinien	Monate
Untersuchung	6	12	18	24	36	48	60
Anamnese, körperliche Untersuchung CEA	+	+	+	+	+	+	+
Abdomen-Sonographie	+	+	+	+	+	+	+
Röntgen-Thorax		+		+	+		+
Gastroskopie	+	+	+		+	+
Spiral-CT Becken	3 Monate nach Abschluss der tumorspezifischen Therapie (Operation bzw. adjuvanter Strahlen/ Chemotherapie)