Primäre Stammvarikose der Saphena magna et parva mit Crossen-Insuffizienz
Die die krankhafte Erweiterung der V. saphena magna oder der V. saphena parva wird als Stammvarikose bezeichnet. Liegt der proximale Insuffizienzpunkt in der Krosse, so spricht man von der kompletten Stammvarikose.
Komplette Stammvarikose. Je nachdem, wie weit die Klappeninsuffizicnz von der Krosse nach distal reicht, wird die komplette Stammvarikose nach Hach bei der V. saphena magna in vier Stadien und bei der V. saphena parva in drei Stadien eingeteilt. Am distalen Insuffizienzpunkt der kompletten Stammvarikose mündet häufig eine Seitenastvarikose ein.
Tabelle nach Hach
| Vena saphena magna | Stadium | Vena saphena parva |
|---|---|---|
| Insuffizienz der Schleusenklappen | I | Insuffizienz der Schleusenklappe |
| Gefäßerweiterung auf Bleistiftdicke, retrograder Blutstrom bis oberhalb des Knies. Insuffizienz der Venenklappen. Aneurysmen. | II | Gefäßerweiterung auf Bleistiftdicke, retrograder Blutstrom bis Wadenmitte. Insuffizienz der Venenklappen, Aneurysmen |
| Gefäßerweiterung bis auf Kleinfingerdicke, retrograder Blutstrom bis unterhalb des Knies. Insuffizienz der Venenklappen, Aneurysmen | III | Gefäßerweiterung bis auf Kleinfingerdicke, retrograder Blutstrom bis zur Knöchelregion Insuffizienz der Venenklappen, Aneurysmen. |
| Gefäßerweiterung auf Fingerdicke Schlängelung, Verlust der Klappen, retrograder Blutstrom bis zur Fessel, Aneurysmen. | IV | nicht zutreffend |
Inkomplette Stammvarikose: Wenn der proximale Insuffizienzpunkt nicht mit der Krosse identisch ist, so spricht man von einer inkompletten Stammvarikose. Auch hierbei gibt es verschiedene Formen.
Beim Perforantentyp wird die distale insuffiziente V. saphena magna häufig von einer insuffizienten Dodd-Perforante in Oberschenkelmitte gespeist. Beim Seitenasttyp geschieht dies über einen Seitenast der insuffizienten V. saphena accessoria lateralis, der sog. Korbhenkel-Anastomose. Beim dorsalen Typ wird die V. saphena magna über die Giacomini-Anastomose aus der der insuffizienten V. femoropoplitea über die Krosse der V. saphena parva gespeist. Klassischerweise geschieht dies über die V. saphena accessoria medialis im proximalen Oberschenkelbereich. Aber auch eine direkte Verbindung zur V. saphena magna im distalen Oberschenkelbereich ist möglich. Neben den beschriebenen definierten Formen sind auch andere Typen der inkompletten Stammvarikose möglich. So kann beispielsweise die distale V. saphena-parva-Varikose über eine Verbindung zur V. saphena magna aufgefüllt werden.
Formen der inkompletten Stammvarikose der V. saphena magna nach Hach.
Diagnostik
Bei Strömungsableitung über der Leistenregion kann ein Reflux nachgewiesen werden, wenn man sich mit der Dopplersonde oberhalb bzw. im Bereich des Saphena magna-Abgangs befindet. In diesem Falle wäre der Reflux zunächst nicht von demjenigen des tiefen Leitvenensystems zu unterscheiden. In der Literatur wird hierzu regelmäßig angegeben, man solle mittels Bandage den Reflux in die V. saphena magna unterbinden. Dann sei bei einer Wiederholung des Valsalva-Preßmanövers dieser Reflux nicht mehr nachweisbar. In der Praxis ist dies ein sehr unzuverlässiges Manöver, da man bei persistierendem Reflux nicht sicher sein kann, ob die entsprechende Bandage richtig angelegt wurde. Meist sind doch noch distal der Bandage über der epifaszialen Varikose Reflux-Phänomene nachzuweisen. Andererseits kann durch eine Bandagierung die tiefe Vene so weit komprimiert werden, dass eine leichte Klappen Insuffizienz behoben wird. Man könnte so fälschlicherweise annehmen, der Reflux betreffe nur das oberflächliche Venensystem. Sind entlang der Stammvarikose der Saphena magna Refluxphänomene positiv und über der V. poplitea negativ, so dürfte eine Crossen-Insuffizienz vorliegen. Eine weiter nach distal reichende Klappeninsuffizienz tiefer Venen wird somit unwahrscheinlich. Ein fehlender Reflux nach weis über der Leistenregion schließt zwar eine Crossen-Insuffizienz nicht aus, macht aber eine Klappeninsuffizienz der proximalen V. femoralis superficialis un-wahrscheinlich. Die Crossen-Insuffizienz läßt sich durch den Reflux über der Varikose beim Valsalva-Preßversuch nachweisen. Die doppler-sonographische Refluxstrecke nach distal korreliert streng mit dem phlebographischen Befund und wird nach Hach in 4 Stadien eingeteilt. Ihre genaue Beschreibung ermöglicht eine selektive Varizenchirurgie mit Erhalt der noch gesunden Abschnitte. Lässt sich die Refluxsituation zwischen oberflächlichem und tiefem Venensystem nicht eindeutig differenzieren oder finden sich Refluxe in beiden Bereichen, muss die Diagnostik mit funktionellen Messungen und duplex-sonografisch bzw. phlebografisch fortgesetzt werden. Die schon früher eher selten anzuwendende Becken-Preßphlebographie zur Abklärung einer atypische Refluxsituation in die V. femoralis superficialis oder in das Profunda femoris-System ist heute eigentlich nicht mehr notwendig.
Chirurgische Behandlung
Krossektomie
Die Unterbrechung der saphenofemoralen bzw. der saphenopoplitealen Konfluens (Verbindung bzw Einmündung in des tiefe Venensystem) wird als Krossektomie bezeichnet. Sie umfaßt die Abtragung des Mündungssegmentes mit Unterbindung aller Seitenäste und die Zentralligatur der Stammvene an der Einmündung in das tiefe Venensystem. Die korrekte Durchführung der Krossektomie vermeidet operationstechnisch bedingte Rezidive weitgehend. Eine Unterbrechung von separat in Krossennähe in die Leitvene einmündender Äste wird genauso empfohlen wie die Präparation und Durchtrennung bis zu ihrer nächsten Aufzweigung.
Der operative Zugang zur Mündungsregion der V.saphena parva und ihre bündige Ligatur kann sich schwierig gestalten. Die Bauchlage wird allgemein bevorzugt. Von der Mehrheit der Gefässchirurgen wird zur Verminderung von Rezidiven die möglichst mündungsnahe Ligatur angestrebt. Die Frage der Unterbindung der Muskelvenen ist zur Zeit noch nicht eindeutig geklärt. Die operationstechnischen Ansprüche an diesen wesentlichen Teil der Varizenoperation werden oft unterschätzt.
Ausschaltung der Vene: Stripping
Die Resektion der Vena saphena magna oder parva kann, je nach Lage des distalen Insuffizienzpunktes, partiell oder komplett durchgeführt werden. Ob gesunde belassene Venensegmente Boden für Rezidiv eventuell darstellen, ist nicht zur Gänze geklärt.
Hingegen besteht die Tendenz, auch dann nur partiell zu strippen, wenn der distale Anteil der Stammvene insuffizient ist. Das geschilderte Vorgehen mindert die Inzidenz von
Sensibilitätsstörungen. Für inkomplette Formen der Stammvarikose, bei denen der proximale Insuffizienzpunkt distal der Krossenregion liegt, scheint eine Segmentresektion
ausreichend zu sein.
Thermische Ablation
Im Allgemeinen erfolgt die Resektion im „Stripping-“ Verfahren. In den letzten Jahren wurden immer wieder neue Methoden zur Behandlung von Venenleiden entwickelt. Das
Grundprinzip besteht darin, über eine Punktion ohne größere Patientenbelastung in örtlicher Betäubung, die Venen entweder mit einer sehr dünnen Laserfaser oder
Radiofrequenzsonde (VNUS, ) von innen heraus zu verschließen. Bei der Laser-anwendung (ELVeS) wird nach Punktion der Vena saphena am distalen Insuffizienz-
punkt unter Duplexkontrolle per Seldinger- Technik eine Laserfaser unter ständiger Farbultraschallkontrolle bis in die Leistenregion vorgeschoben. Beim langsamen
gleichmäßigen Zurückziehen unter Lasereinsatz wird dann die Venenwand von innen verbrannt. Die Laserlichtimpulse dauern nur jeweils eine Sekunde, bis es aufgrund der
Erhitzung zur Schrumpfung der Venenwand an dieser Stelle führt. Die Vene verschließt sich nach wenigen Tagen. Sonst häufig zu beobachtende Blutergüsse am Oberschenkel treten bei endovenösen Lasertherapie nicht auf.“
Mehr Information zur Laserbehandlung
Exhairese von Seitenästen
Die Seitenastexhairese (Phlebektomie) wird in atraumatischer Technik über kleinstmögliche Hautinzisionen mittels feiner Klemmen oder hierfür speziell entwickelter Instrumente vorgenommen. Die chirurgische Entfernung von insuffizienten Seitenästen hat ihre Vorteile. Im Einzelfall kann die Kombination mit einer nachfolgenden Sklerosierungstherapie sinnvoll sein.
