Krampfadern; Kompression

Kompressionstherapie

Unkomplizierte wenig scheinbare asymptomatische Krampfadern sind zwar keine Indikation für medizinische Kompressionsstrümpfe, das Tragen von einfachen Stützstrümpfen ist jedoch trotzdem ratsam. Bei ausgeprägteren Varizenformen sowie vor allem bei Beschwerden (Schwere- und Schwellungsge­fühl, ziehende Schmerzen) ist eine Verordnung medizinischer Kompressionsstrümpfe zwingend angezeigt.

Diese Erfahrung wird in letzter Zeit durch entsprechende Untersuchungen auch. pathophysio­logisch untermauert. Die Andruckwene der Kompressionsstrümpfe sind standardisiert und EMPA geprüft.

Kompressionsstrümpfe sind prinzipiell bei allen venösen, lymphangiopathischen Schwellungen und Stauungszuständen anderer Geneseder Beine indiziert.

Eine Schwellung des Beins ist auch für den medizinischen Laien aufgrund der Umfangszunahme (Massband) klar erkennbar. Subjektives Schmerz- und Schweregefühl des Patienten und eine Konsistenzerhöhung bei sorgfältiger Palpa­tion der tiefen Gewebsschichten im Bereich der Wade sind die entscheidenden Kriterien; bald treten jedoch auch Veränderungen an der Haut wie Varizen und Pigmentverschiebungen auf. Nicht-venös bedingte Ödeme (kardial, dysproteinämisch, posttraumatisch) sind bei aufrechter Körperhaltung immer an den Beinen besonders medizinisch bedeutsame Varikose chronische Beinschwellungen und Slauungs­zustände ausgeprägte Varizen formen, subjektive Beschwerden (meist auch nach Verödung und/oder Operation} chronische venöse Insuffizienz (Stadium I-lU) und posnhrombotisches Syndrom, Lymphödem, chronische, nicht-venös-bedingte Beinädeme (Dependency syndrome, idiopathisch-zyklische, kardiale, dysproteinämische, posttraumatische Ödeme) akzentuiert und können hier durch medizinische Kompressionsstrümpfe eingedämmt werden.

Während harmlose nicht-symptomatische Krampfadern nicht als Erkrankung einzustufen und demnach auch nicht im medizinisch-therapeutischen Sinn unbedingt behandlungs bedürftig sind, benötigen Patienten mit einer chronisch-venösen Insuffizienz eine kontinuierliche Behandlung.

Die Tabelle I zeigt zusammengefasst die – auf Empirie beruhenden – Indikationen.
Akute Affektionen (oberflächliche Phlebitis, tiefe Venenthrombose) sowie Ulzera an den Un­terschenkeln werden in der Regel zunächst mit Kompressionsverbänden behandelt. Nach «Entstauung» des Beins bzw. nach Heilen des Ulkus kann mit einem Kompressionsstrumpf eine erneute Ödem bildung verhindert werden.

Durch regelmässige Kontrollen bei der EMPA hat man 4 Kompressionsklassen festgelegt. Aufgund dieser Daten hat die Deutsche kassenärztlihe Bundesvereinigungim folgende Idikationszuteilung vorgeschlagen (Tab. I).

Tabelle 1 : Kompressionsklassen und Indikationen-

Klasse	Druck in Fesselgegend	Indikation
I: Leichte Kompression	Etwa 20 mmHg	Schwere- und Müdigkeitsgefühl in den Beinen, bei geringer Varikose ohne wesentliche Ödemneigung und bei beginnender Schwangerschaftsvarikose
II: Mittelkräftige Kompression	Etwa 30 mmHg	Stärkere Beschwerden, ausgeprägte Varikosis mit Ödemneigung, postrau-matische Schwellungszustände, nach Abheilen unerheblicher Ulzerationen, nach oberflächlichen Thrombophlebitiden, nachVerödungen und Varizenoperationen zur Fixierung des Behandlungserfolges und bei stärkerer Schwangerschafrsvarikose
III: Kräftige Kompression	Etwa 40 mmHg	Alle Folgezustände der konstitutionellen oder postthrombotischen venösen Insuffizienz, schwerer Ödemneigung, sekundärer Varikosis, Arrophie blanche, Dermatosklerose und nach Abheilung schwerer, besonders nach Ulzera
IV: Extra kräftige Kompression	Über 60 mmHg	Lymphödem und elephantiastische Zustände

Wie eine eigene Untersuchung gezeigt hat, können vom Beinmass her 90% aller Patienten mit den billigeren handelsüblichen Konfektions­rümpfen guter Qualität versorgt werden. Theoretisch ist die Situation klar. Für den Gross­~il dieser Patienten sind die kassenzulässigen :ompressionsklassen lIl-IV erforderlich. In der raktischen Durchführung ergeben sich aber Pro­leme, insbesondere beim alten Patienten und bei ombiniert arteriell-venöser Erkrankung sowie bei orthopädischen Leiden, bei denen die Gelenk­beweglichkeit und die Kraft eingeschränkt sind. Bei diesen Patienten, bei denen die Muskelpumpe ausfällt, wäre eine Kompression besonders wichtig. Hier ist ein Ausweichen auf eine niedrigere Kompressionsklasse notwendig, wenn vermieden werden soll, dass der Patient wegen der Schwierig­keiten beim An- und Ausziehen den Strumpf nicht trägt. Zweifellos ist ein Kompressionsstrumpf der Klasse II am Bein effektiver als ein Strumpf der Klasse III im Nachtkästchen. Der Einwand, dass ein Strumpf der Klasse II «zu schwach» wäre, kann nich t nur durch die Erfahrung von Patienten und Behandlern, sondern auch durch verschiede­ne objektive Untersuchungsergebnisse widerlegt werden. Derartige Resultate erhellen gleichzeitig einige wichtige Wirkungsmechanismen der Kom­pressionstherapie, deren komplexe Effekte zum Teil noch unerforscht sind.

Wirksamkeit einer milden Beinkompression

Der Wirkungsmechanismus einer Beinkompression geht über die Ödemreduktion sowie über die Veneneinengung und die damit verbundene Ver­besserung der venösen Förderleistung im Gehen (venöse Beinpump) hinaus. Zusätzliche Effekte im Bereich der Mikrozirkulation, der Lymphdrainage sowie von physiko-chemischen Gewebeeigenschaften sind bisher nur teilweise be­kannt.

In jedem Fall ist die Wirkung im Bereich der oberflächlichen Gewebeschichten ausgeprägter als in den tiefen. Gerade in der Haut, also in jener Schicht, wo sich die Folgeerscheinungen einer chronischen venösen Insuffizienz in Form der be­kannten klinischen Erscheinungen auswirken (Ödem, Hyperpigmentation, Dermatosklerose, Ulkus), kommt der Andruck auch einer milden Kompression zum Tragen, selbst dann, wenn da­mit keine Einengung von tiefen Venen erreicht werden kann. Allgemein geläufig sind die Stufen, die schon beim Gesunden abends beim Socken­ausziehen zwischen bedeckter und unbedeckter Haut beobachtet werden können. Auch bei massi­ven Lymphödemen genügt schon ein einfacher Schuhdruck, um lokal am Fussrücken die typi­sche Konsistenzerhöhung durch das eiweissreiche Ödem zu verhindern.

Wirkungsnachweis von leichten Kompressionsstrümpfen

Bei der Klasse IV und III besteht eine ausgeprägte bekannte Kompressionswirkung. Aber auch die Kompressionsklasse Il weist mit 26 mmHg im Durchschnitt am Knöchel noch eine erhebliche Kompression auf (Abb.1). Sogar die «sogenann­ten Thrombose-Prophylaxe-Strümpfe» mit ei­nem Andruck oberhalb des Knöchels von 14-16 mmHg zeigen erstaunliche hämodynamische Wirkungen, die anhand eigener experimenteller Ergebnisse nachgewiesen werden können:

Spitalstrümpfe verringern das Blutvolumen amgrössten Wadensegmentim Sitzen auf jenes Mass, wie es im Liegen vorhanden ist (Kapazi­tätsplethysmographie, markierte Erythrozyten) .

Die venöse Strömungsgeschwindigkeit im Lie­gen steigt unter einem derartigen leichten Strumpf in der Vena femoralis und im Becken um den Faktor 1.6-2 an (Messung der Kreislaufzeit bei Isotopenphlebographien.

Die Förderleistung der venösen Beinpumpe steigt unter einem Spitalstrumpf je nach ver­wendetem Material und zugrundeliegender Funktionsstörung zwischen 14% und 28% (Fussvolumetrie unter standardisierten Knie­beugeübungen).

Kompressionsstrümpfe der Klasse II haben eine wesentlich ausgeprägtere Effektivität. So konnten bei Patienten mit schwerer chronisch-venöser Insuffizienz (Stadium II) und postthrombotischem Syndrom eine Zunahme der durch die venöse Beinpumpe hoch geförderten Blutmenge durch Strümpfe der Klasse II um durchschnittlich 36% nachgewiesen werden (Fussvolumetrie).

Wie die Abbildung 1 zeigt, sind bei dieser Indikation, welche theoretisch Strümpfe der Klasse III erfordern würde, durchaus auch Strümpfe der niedrigeren Kompressionsklasse II wirksam.
J ones und Mitarbeiter kamen aufgrund von fussvolumetrischen Messungen zu analogen Ergebnissen.

Man fand nach Tragen von leichten Kompressionsstrümpfen (Andruck in Knöchelhöhe 24 mmHg) durch eine Woche eine statistisch signifikante Reduktion des Unterschenkelvolu­mens bei Patienten mit verschiedenen Schwere­graden von venösenStauungszuständen. Die sub­jektiven Beschwerden dieser Patienten wurden deutlich gebessert.

Durch diese Untersuchungsergebnisse kann die vorher vertretene Kompromissbereitschaft bezüglich des Ausweichens auf eine niedrigere Kompressionsstufe bei Schwierigkeiten mit dem Strumpfanziehen rational motiviert werden. Es ist, sogar bei schweren Formen einer CVI, durchaus nicht so, dass leichtere Kompressionsstrümpfe nichts helfen.

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