Die meisten Ulcera sind mit Helicobacter pylori (Magen ca 75%, Duodenum über 90% oder sind durch nicht-steroidale Antirheumatika verursacht. Weitere Ursachen sind Nikotin- und Alkoholabusus, Stress, bösartige Erkrankungen, Zollinger-Ellisson-Syndrom, Morbus Crohn, Bestrahlung und granulomatöse Erkrankungen. Neue Leitlinien schaffen Klarheit: Bei asymptomatischer Gastritis kann eine Antibiotikatherapie indiziert sein, der Keim muss dann aber vollständig eliminiert werden.
Die Eradikation von Helicobacter pylori (HP) muss möglichst in der Erstlinientherapie gelingen – sonst sind Resistenzen vorprogrammiert. Die neue Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten enthält Angaben, wann in der Praxis eine Eradikationstherapie durchgeführt werden muss, kann oder nicht sollte und welche Substanzen unter welchen Bedingungen anzuwenden sind.
Die Diagnostik der Infektion erfolgt in der Regel invasiv, d.h über Magenschleimhautbiopsien einschließlich Helicobacter-Schnelltest. Biopsiert werden muss im Antrum und Corpus, am besten jeweils an der großen und kleinen Kurvatur. Alternative stehen mehrere Methoden zu verfügung. Alle Tests fallen oft falsch-negativ aus. Eine HP-Infektion gilt als nachgewiesen, wenn zwei Untersuchungen (zum Beispiel Urease-Schnelltest und Histologie) ein positives Ergebnis gebracht haben. Im Falle eines Ulcus duodeni genüge bereits ein positives Resultat. Vor der Durchführung eines HP-Testes sollte mindesten 1 Woche PPI/H2-Blocker und mindestens 4 Wochen eine Antibiotikapause eingehalten werden. Der Stuhltest oder Serologie sollte nur dann durchgeführt werden wann ein Atemtest nicht verfügbar ist. Die Serologie erfolgt vor und dann frühestens 3-6 Monate nach Ende der Eradikationskur.
Den Leitlinien zufolge ist die Eradikation bei HP-positiven Patienten mit einem Ulcus duodeni oder ventriculi unbedingt indiziert. Ein MALT-Lymphom (MALT = mucosa associated lymphoid tissue) ist die zweite zwingende Indikation für eine HP-Eradikation. Fast alle MALT-Lymphome werden durch Helicobacter verursacht. Weiters ist eine Eradikation indiziert bei atrophischer Gastritis, nach Resektion eines Frühkarzinoms, Verwandte 1. Grades von Magenkarzinompatienten.
Vor Beginn einer Therapie mit nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) kann HP bei Risikopatienten (Alter über 60 Jahre, Ulkusanamnese, Komorbidität, Begleittherapie mit Steroiden oder Antikoagulanzien) eradiziert werden, dies ist jedoch nicht grundsätzlich notwendig. Risikopatienten sollten jedoch gleichzeitig mit den NSAR einen Protonenpumpenhemmer (PPI) erhalten. Tritt unter der NSAR-Dauermedikation eine obere gastrointestinale Blutung auf, gehört eine PPI-Dauermedikation immer dazu, falls diese Therapieform unbedingt fortgesetzt werden muss. Gleichzeitig erscheinen in diesen Fällen eine HP-Testung und – falls positiv – eine Eradikation sinnvoll.
Bei Dyspepsie führt eine Eradikation nur bei fünf bis zehn Prozent der Patienten zur Besserung der Symptome. Eine „Treat-and-Test“-Strategie wird bei Patienten mit nicht untersuchter Dyspepsie in Deutschland nicht als adäquates Vorgehen betrachtet, da die HP-Prävalenz hierzulande generell niedrig, und die Wahrscheinlichkeit dafür, dass die Beschwerden durch eine HP-Läsion verursacht sind, eher gering ist. .
Die Standard-Erstlinientherapie besteht aus einem PPI, Amoxicillin und Clarithromycin (französische Tripletherapie, Eradikationsrate 85-90%, Nebenwirkung: Diarrhö und allergische Reaktion ) oder bei Penicillinallergie einem PPI, Metronidazol und Clarithromycin (italienische Tripletherapie , Eradikationsrate 77-90% , Nebenwirkung: metallischer Geschmack) für jeweils mindestens sieben, maximal 14 Tage, wobei die längere Gabe Wirksamkeitsvorteile besitzt. Beide kommen in Betracht, wenn die lokale Clarithromycin-Resistenzquote unter 15 bis 20 Prozent liegt.
Standard-Tripletherapie: Omeprazol, Clarithromycin (Klacid), und Amoxicillin (OCA) für 7 Tage
Quadruple Therapie: Omeprazol, Bismut, Metronidazol, und Tetrazyklin (OBMT) für 10 Tage
Antibiotikaresistenz: Liegt die Resistenz gegenüber Metronidazol 22-39%, Clarithromycin 10-12%. Amoxycillin und Tetracyclin selten. Eine simultane oder sequenzielle Quadruple-Therapie, zum Beispiel aus PPI, Amoxicillin, Clarithromycin und Tinidazol muss gewählt werden, wenn sowohl die Resistenz gegen Clarithromycin als auch die gegen Metronidazol über den angegebenen Limits liegt. Der Eradikationserfolg wird mithilfe des 13C-Harnstoff-Atemtests oder einem immunologischen Test auf HP-Antigene im Stuhl (monoklonaler Antikörper) überprüft.
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