Definition
Als Gallenblasenkrebs gelten bösartige Tumoren der Gallenblase. Die Diagnose eines Gallenblasenkarzinoms ergibt sich nicht selten als Zufallsbefund nach Gallenblasenoperationen wegen eines Gallensteinleidens. Die Therapie des Gallenblasenkarzinoms sollte grundsätzlich auf der Basis einer histologischen Untersuchung geplant werden. Neben der prätherapeutischen Sicherung der Karzinomdiagnose ist eine Tumorklassifikation nach den Richtlinien der WHO anzustreben. Die diagnostischen Möglichkeiten bei Patienten mit Verdacht auf ein primäres Karzinom der Gallenblase sind begrenzt. Bei gegebener Operabilität wird eine histologische Sicherung des Karzinoms ggf. intraoperativ vorgenommen.
Screening
Jährliche Ultraschall-Untersuchung
Risikopatienten
oft familäre Disposition
chronische Cholezystitis
Symptome
Die klinischen Symptome sind unspezifisch und umfassen:
Oberbauchbeschwerden (~50%)
Ikterus (~50%)
Gewichtsverlust (~30% )
Anorexie (~20%)
übelkeit und Erbrechen (~20%)
Appetitlosigkeit, Aversion gegen Fleisch
Diagnostik
Notwendige Untersuchungen:
1. Anamnese und klinische Untersuchung (supraklavikuläre Lymphknotenvergrößerung,
Aszites, intraabdomineller Tumor)
2. Endoskopisch-retrograde Cholangiographie (ERC) mit Stenteinlage bei Ikterus
3. Perkutane transhepatische Cholangiographie und Drainage (PTCD) bei erfolgloser
ERCP
4. Gastroskopie Gastroskopie mit Biopsie.
5. Sonografie Sonografie Abdomen (Leber, Niere, Ascites)
6. Röntgen-Thorax in 2 Ebenen
7. Tumormarker CA 72-4, Ca 19-9, CEA
8. Leberfunktionsteste bei Ikterus
Im Einzelfall nützliche Untersuchungen:
1. Spiral-Computertomographie des Abdomens bei unklarem sonografischen Befund
(nüchtern).
2. MRCP (Magnetresonanz-Cholangiogramm)
3. Spiral-Computertomographie des Thorax bei Verdacht auf Lungenmetastasen.
4. Weiterführende Diagnostik des Magens, Duodenums oder Colons bei Verdacht
auf Tumorbefal
5. Endosonographie, besonders bei distaler Tumorlokalisation
Operationsindikation
Für die kurative Behandlung ist das adäquate Resektionsverfahren unbedingte
Voraussetzung
symptomatisch
Bei einem klinisch als R0-resektabel erscheinenden Gallenblasenkarzinom ist
eine präoperative Chemotherapie nicht indiziert.
Chirurgisches Risiko erhöht bei:
1. Alter über 75
2. übergewicht
3. Raucher
4. Alkoholabusus
5. Chronische Lungenerkrankung
Operatives Verfahren
Standardoperationsverfahren: Die chirurgische Standardtherapie beim Carcinoma in situ (Tis), Mukosakarzinom und Primärtumor der Kategorie T1b (Infiltration der Muscularis) ist
die Entfernung der Gallenblase ausreichend.
Bei Tumoren der Kategorie T2 und mehr muß die Resektion des Gallenblasenbettes mit
einem ca. 3 cm breiten Saum angeschlossen werden oder eine anatomische
Leberresektion (Resektion der Segmente IVb und V) mit Lymphadenektomie entlang des
Ligamentum hepatoduodenale durchgeführt werden.
Bei einem T3-Tumor kann eine Mitresektion des Ductus choledochus indiziert sein.
Selten ist bei T3-Tumoren eine Hemihepatektomie möglich und sinnvoll.
Intraoperative Schnellschnittdiagnostik
Sie sollten immer bei Verdacht auf Vorliegen eines Karzinoms erfolgen.
Vorgehen bei postoperativ nachgewiesenem Gallenblasenkarzinom
Die Cholecystektomie ist bei präinvasivem Karzinom (Tis) und T1-Karzinom
ausreichend, sonst Re-Operation entsprechend o.a. Vorgehen.
Nach laparoskopischer Cholecystektomie sind die Trokarkanäle bei
der Re-Operation zu exzidieren.
Die systematische Lymphadenektomie soll die Ausräumung des Kompartments
I und II umfassen. Kompartment I soll en bloc entfernt werden, da nur in diesem
Falle der Pathologe die für die pN-Klassifikation erforderliche Entfernung etwaig
befallener Lymphknoten vom Tumorrand bestimmen kann.
Bei Beteiligung der intra- und extrahepatischen Gallengänge können endoskopische und interventionell-radiologische Behandlungsverfahren zur Anwendung kommen. Im Einzelfall kann eine chirurgische extrahiläre Gallengangsableitung sinnvoll sein (s. Therapie der extrahepatischen Gallengangstumoren). Bei symptomatischen Patienten in gutem Allgemeinzustand kann eine Chemotherapie erwogen werden.
Tumorrezidiv bzw. Fernmetastasen
Beim lokalen Tumorrezidiv bringt eine erneute Resektion nur in Ausnahmefällen Erfolg. Meist sind lediglich palliative Maßnahmen möglich. Das gleiche gilt für Karzinome mit Fernmetastasen. Bei symptomatischen Patienten in gutem Allgemeinzustand kann eine Chemotherapie erwogen werden.
Anästhesie
Allgemeinnarkose
Lokale chirurgische Tumorexzision
Eine lokale chirurgische Tumorexzision bei -karzinom (Vollwandexzision) ist unter
kurativer Zielsetzung vertretbar bei pT1a, „Low risk-Karzinom“ (gute bis mäßige
Differenzierung, G1-2, keine Lymphgefäßinvasion). Dabei muß die Entfernung im
Gesunden erfolgen. Geeignete Operationsmethoden sind die Saugpolypektomie
oder die endoskopische mikrochirurgische Tumorabtragung nach Farbmarkierung.
Präoperative Hinweiskriterien für eine lokale Exzision sind:
Tumordurchmesser unter 1 cm
flach Erhaben
Endosonografie: uT1 und N0 (- Fehlen von metastasenverdächtigen Trucus coeliacus
Lymphknoten)
Endosonografie: uT1 und N0 (- Fehlen von metastasenverdächtigen Trucus coeliacus
Lymphknoten)
Histologie: gute bis mäßige Differenzierung (G1,2), keine Lymphgefäßinfiltration
(„low-risk“-Karzinom).
Nachbehandlung eines Routinefalles
3. p.o. Tag abends: Magensonde ex nach Dichtigkeitstest (Gastrografin, Methylenblau)
3. p.o. Tag: Kostaufbau
5. p.o. Tag: Entfernung der links paracolisch eingelegten Robinsondrainage
bis dahin: perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Breitbandantibiotikum und Metronidazol.
Lovenox 40mg bis voller Mobilisierung. Hepavit 5000 im perioperativ und anschließend
monatlich.
Mögliche Komplikationen
1. Paralytischer Ileus.
2. Pneumonie
3. Perineale Wunddehiszenz
4. Wundheilungsstörungn
5. Thromboembolische Komplikationen
Dauer des Spitalsaufenthalt
7bis 10 Tage je nach Verlauf
Adjuvante Therapie
Bisher konnte nicht belegt werden, daß eine adjuvante Chemotherapie die Prognose
verbessert.
| Nachsorge | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| Table: Nachsorgerichtlinien Gallenblasen-Ca | Monate | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Untersuchung | 6 | 12 | 18 | 24 | 36 | 48 | 60 |
| Anamnese, körperliche | + | + | + | + | + | + | + |
| Untersuchung CEA | |||||||
| Abdomen-Sonographie | + | + | + | + | + | + | + |
| Röntgen-Thorax | + | + | + | + | |||
| Gastroskopie | + | + | + | + | + | ||
| Spiral-CT Becken | 3 Monate nach Abschluß der tumorspezifischen Therapie (Operation bzw. adjuvanter Strahlen/Chemotherapie) |
