Definition
Als Analkarzinom gelten Tumoren, deren oraler Rand sich vom Oberrand der Puborektalisschlinge bis zur Linea anocutanea (übergang in die äußere Haut) erstreckt. Die Therapie des Analkarzinoms sollte grundsätzlich auf der Basis einer histologischen Untersuchung geplant werden. Neben der prätherapeutischen Sicherung der Karzinomdiagnose ist eine Tumorklassifikation nach den Richtlinien der WHO anzustreben.
Screening
Die jährliche Durchführungs eines Tests auf okkultes fäkales Blut – bestehen aus drei Testbriefchen für drei konsekutive Stühle – ist ab dem 50. Lebensjahr bei allen asympomatischen Personen zu empfehlen, da hierdurch eine nachgewiesene Senkung der Sterblichkeit erfolgt. Ein postives Testergebnis macht die endoskopische Untersuchung des gesamten Dickdarmes erforderlich.
Risikopatienten
- Familäre Disposition
- Colitis ulcerosa
- Morbus Crohn
- Familiäre Polypose
- Tubuläre und villöse Adenome
- Fettreiche, ballastarme Ernährung
Symptome
Hinweise auf ein Analkarzinom sind :
- peranaler Blutabgang (50 %)
- perianale Schmerzen
- Tenesmen (schmerzhafter Stuhlgang)
- Juckreiz
- Stuhlunregelmäßigkeiten
- Inkontinenzsymptome
- vergrößerte Leistenlymphknoten
Bei 6 % der Patienten mit Analkanaltumoren liegen gleichzeitig benigne Erkrankungen (Hämorrhoiden, Fissur, Fistel, Kondylom etc.) vor. Gelegentlich wird ein Analkanalkarzinom zufällig bei der operativen Entfernung von Hämorrhoiden nachgewiesen.
Für die Frühdiagnose wesentliche Grundsätze sind: Bei „chronischem Ekzem“, therapierefraktärer Analfissur, knotigen Veränderungen und jedem nicht völlig typischen Analbefund muß eine Biopsie erfolgen. Das gesamte aus der Anorektalregion operativ entfernte Gewebe ist histologisch zu untersuchen, auch wenn es sich intraoperativ „nur“ um Hämorrhoiden, Fissuren oder Fisteln ohne klinischen Verdacht auf Malignität zu handeln scheint.
Diagnostik
Notwendige Untersuchungen:
1. Anamnese und klinische Untersuchung (insbesondere Leistenlymphknoten)
2. Inspektion des Analkanals
3. Digital-rektale Untersuchung
4. Proktoskopie , Rektoskopie
5. Sonografie der Leiste
6. Bei Tumorverdacht bioptische Sicherung (ggf. in Narkose):
Kleine Läsionen (< = 1 cm und isolierter Schleimhautbefall): Totalbiopsie
(Tumorexzision)
Größere Läsionen und Infiltration in Muskulatur: Inzisions- oder Stanzbiopsie
7. Spiral-Computertomographie oder Magnetresonanztomographie (MRT) des Abdomens
und Beckens
8. Röntgenuntersuchung des Thorax in 2 Ebenen
9. Tumormarker CEA
Im Einzelfall nützliche Untersuchungen:
1. Endosonografie des Analkanals
2. Gynäkologische Untersuchung
3. Urologische Untersuchung bei fortgeschrittenem Tumor
Vor Therapieeinleitung ist die histologische Sicherung der Malignität und die Differenzierung zwischen Plattenepithel- und Adenokarzinom erforderlich. Die Abgrenzung des sehr seltenen primären Adenokarzinoms des Analkanals vom wesentlich häufigeren Befall des Analkanals durch ein primäres Adenokarzinom des Rektums ist histologisch an Biopsien nicht möglich, sondern muß durch die klinischen Untersuchungen erfolgen. Eine Subtypisierung des Plattenepithelkarzinoms ist für die Therapiewahl nicht erforderlich. Bei schlecht differenziertem Plattenepithel- sowie den sehr seltenen kleinzelligen und undifferenzierten Karzinomen ist differentialdiagnostisch auf die Abgrenzung gegenüber malignen Melanomen und Lymphomen zu achten.
Chirurgisches Risiko erhöht bei:
1. Alter über 75
2. übergewicht
3. Raucher
4. Alkoholabusus
5. Chronische Lungenerkrankung
Operatives Verfahren
Standardoperationsverfahren: Die chirurgische Standardtherapie des Analkarzinoms
mit kurativem Ziel stehen die operative Entfernung des Tumors (lokale Exzision,
abdomino-perineale Exstirpation), die Radiotherapie und die Radio-Chemotherapie zur
Verfügung. Eine prospektive randomisierte Studie zwischen der abdomino-perinealen
Exstirpation und der Radio-Chemotherapie wurde bisher nicht durchgeführt.
Die Radio-Chemotherapie erwies sich in prospektiven Studien als wirksames
Behandlungs- verfahren, das vermutlich eine ähnlich hohe Heilungschance wie
die abdomino-perineale Exstirpation ermöglicht, ohne den Verlust der anorektalen
Kontinenz und unter Vermeidung der Morbidität nach abdomino-perinealer Exstirpation.
Diese Gründe sprechen für die Radio-Chemotherapie als Erstbehandlungsverfahren
beim Analkanalkarzinom.
Die alleinige operative Exzision ist derzeit bei kleinen (unter 2 cm) oberflächlichen
(pT1-Kategorie) und gut differenzierten Tumoren vertretbar, sofern keine
Lymphknotenmetastasen vorliegen und der Tumor die Linea dentata nicht erreicht hat.
Ob eine Radiotherapie oder eine Radio-Chemotherapie in diesem Tumorstadium eine
Prognoseverbesserung erbringt, ist unter Studienbedingungen bislang nicht überprüft
worden.
Eine abdomino-perineale Rektumexstirpation erfolgt bei histologisch gesichertem, trotz
Radio-Chemotherapie persistierendem Tumor (histologischer Nachweis s.u.) oder
einem lokoregionären Rezidiv.
Bei Patienten mit hochgradig stenosierenden Tumoren oder bei kompletter Inkontinenz
ist vor einer Radio-Chemotherapie eine Colostomie notwendig.
Posttherapeutische pathohistologische Diagnostik
Frühestens sechs Wochen nach Abschluß der Radio-Chemotherapie sollen bei Verdacht auf Tumorpersistenz Stanzbiopsien (mindestens 5, Länge insgesamt mindestens 3 cm) entnommen werden (keine Inzisionsbiopsie!). An diesen Biopsien soll ein histologisches Regressionsgrading vorgenommen werden. Ob bei klinisch unverdächtigem Befund die Vollremission bioptisch zu sichern ist, wird unterschiedlich beurteilt. Der histologische Befund bei Exstirpation liefert Angaben über die Tumorfreiheit der Resektionsränder (vor allem zirkumferentielle Resektionsränder), zur pTNM-Klassifikation, zum histologischen Typ und Subtyp, zum Differenzierungsgrad und nach erfolgter Radio-Chemotherapie über den Grad der Tumorregression. Die Zahl der untersuchten und befallenen regionären Lymphknoten ist anzugeben. Für eine verläßliche pN0-Diagnose sind 12 oder mehr perirektale, bei inguinaler Lymphadenektomie 6 oder mehr inguinale Lymphknoten
histologisch zu untersuchen.
Tumorrezidive bzw. Karzinom mit Fernmetastasen
Ein lokoregionäres Rezidiv nach Radio-Chemotherapie des Analkanalkarzinoms entsteht
meist in den ersten zwei Jahren nach Therapie. Es sollte frühzeitig diagnostiziert werden,
da in der Regel durch die Rektumexstirpation eine hohe Heilungschance besteht.
Systematische Ergebnisse zur interstitiellen Radiotherapie oder Salvage-Radio-
Chemotherapie liegen nicht vor. Bei isolierten Lungen- oder Lebermetastasen gelten die
allgemeinen Grundsätze der Metastasenchirurgie. Bei inkurablem Lokalrezidiv ist in der
Regel eine Colostomie zur Stuhlableitung indiziert. Die palliative Chemotherapie mit
Cisplatin und 5-FU stellt hierbei ebenso wie bei Tumorgeneralisierung eine
therapeutische Option dar.
Rehabilitation
Auftrag der Rehabilitation ist die Sicherung bzw. Verbesserung der Lebensqualität
der Betroffenen. Voraussetzung sind eine individuelle Rehabilitationsfähigkeit und
ein definierter Rehabilitationsbedarf. Letzterer muß erwartet werden zum Beispiel
bei Stuhlinkontinenz, bei Bestrahlungsfolgen oder nach Anlage eines Colostoma.
Nachbehandlung eines Routinefalles
1. p.o. Tag abends: Magensonde ex, schluckweise Tee
3. p.o. Tag: Kostaufbau
5. p.o. Tag: Entfernung der links paracolisch eingelegten Robinsondrainage
bis dahin: parenterale Ernährung erforderlich
grundsätzlich: perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Breitbandantibiotikum
oder Metronidazol
Anästhesie
Allgemeinnarkose
Mögliche Komplikationen
1. Paralytischer Ileus.
2. Pneumonie
3. Perineale Wunddehiszenz
4. Wundheilungsstörungn
5. Thromboembolische Komplikationen
Dauer des Spitalsaufenthalt
7bis 10 Tage je nach Verlauf
Nachsorge
